宋金文
内容提要：
为应对老龄化高峰时期不断增长的护理需求，日本目前正在大力开展“地区综合护理体系”建设，试图通过协调地区医疗、护理、住宅、日常生活援助等社会有效资源，构建一个即使需要重度护理也可以在熟悉的地区度过晚年的综合护理保障体系。本文围绕该体系建设的背景、目标、可能性和可行性条件、具体做法以及所面临的困难等，探讨日本如何解决家庭功能缩小后个人和社会所面临的护理问题，进一步探讨其理论和实践意义，以期为中国养老护理体系发展提供参考。
日本是世界上平均寿命最长、老龄化率最高的国家之一，正加速向老龄化高峰状态迈进。据日本内阁府数据，2023 年，日本65岁以上老年人口为3623万人，占总人口的29.1%； 2024年2月，获得护理（要援助）保险认定的老年人总人数为707万，约占老年人口的五分之一（19.3%）。
“地区综合护理体系” 是作为解决“团块世代”（战后第一次人口高峰时出生的人口）2025年集中达到75岁以上后出现的对医疗、护理和生活服务等一系列保障需求激增问题（所谓“2025问题”）所提出的重点对策之一，得到格外的重视和关注。
日本的“地区综合护理体系”建设
（一）建设目标
面对老龄化高峰来临时严峻的护理形势，日本政府提出各地应在2025年前全面开展地区综合援助和护理体系建设， 作为护理保险者的市町村和提供援助的都道府县，要发挥各自的自主性和主体性，根据本地区情况，在尊重老年人尊严和支持独立生活的目标原则下，以居民生活圈（30分钟可以到达的居住圈）为基本设定单位，以市町村为主体，提供住房、医疗、护理、预防和生活支持等一体化服务，尽可能让老年人能够在熟悉的社区以自己的方式生活到生命的最后，以满足包括残疾人或痴呆症患者等在内的居民“在地养老”的需求。
第十届中国国际养老服务业博览会在北京举行，图为参观者在展台咨询。 图/ 中新社
（二）背景与条件
在日本，以地区或社区为单位开展的与护理相关的制度建设早在上世纪60年代就已经出现。经过一系列改革， 尤其是2000年日本长期护理保险制度实施后，护理实现了向地方化、社会化、准市场化的转变。在这个过程中，2003年“地区综合护理”的理念被纳入日本法律条文，2013年又被正式纳入政府行政规划中，成为地方福利行政的重点。
期间，日本还出台了一系列与养老和护理相关的政策和法律法规，不断完善社会化护理的运行机制，改善服务方式、方法，加大设施建设、人才建设的投入，缓和规则、放宽限制。“地区综合护理体系”建设是在相关法律和制度改革的过程中逐渐形成和发展起来的。
（三）内涵与外延
所谓“地区综合护理体系”，按照厚生劳动省官网的解释，是指即使处于需要重度护理的状态，为了能在住惯了的地区继续自己的生活直到人生的最后，而一体化地提供住所、医疗、护理预防、生活支援的机制。
这里的“地区”是指开展护理、医疗、日常生活援助活动的场所、范围。因此，与广义的地区或行政区不同，其范围主要是指包含但不限于一般社区的特定地理范围。“社区”是包含一定区域和共同意识的日常生活单位，是“地区”的一部分，也是各种业务活动开展的主要场所。
现代意义上的护理实际上还包含着与个人家庭自理生活相关的地区环境、医疗、福利、年金保障以及专业的护理设施、社区服务平台、居家生活援助组织等诸多因素，是一个外延巨大的系统工程。日本学者平野隆之认为，作为社会政策， 地区福利不仅应包括狭义的地区福利——以国家补贴、地区福利计划、地区福利实践为内容的地区福利，还应该包括以低收入者为对象的福利——地区社会安全网对策，以及其他不同对象的福利——如儿童、妇女、老年人的地区服务和护理等，将不同类型的福利都纳入地区福利的政策视野中，并重视它们之间的协作互补关系，才是地区福利建设的要义。
从世界范围看，以生活圈（社区）为单位开展居民护理综合服务体系建设的案例并不少见。如，英国以家庭医生为主导的社区护理服务体系比较成熟；美国的社区护理起步较晚，但地方民间组织在提供老年人护理服务方面发挥了重要作用；瑞典等北欧国家，由于政府提供的公共性社会服务相对充裕，上个世纪70年代以后又普遍采取了对残疾人和老年人与健全人同样对待的“一般化”政策，“在地养老”也具有一定的优势。目前，中国也在探索以地区或社区为单位的地区社会化护理网络建设。总的来看，虽然做法不同，但世界各地尤其是地方自治较为发达的地区，都有当地特色的“在地养老”“社区护理”的历史和实践案例，这也是后工业化社会护理社会化、“在地化”普遍性要求的表现。
历史沿革与制度转型
日本“地区综合护理体系”建设经历了一个从无到有、从针对特殊对象到面向普通大众的发展和转型过程。
（一）上世纪80年代以前的“地区福利”建设
早在上世纪50年代中期到70年代初期，随着城市和社区人口流动性增加，环境污染、交通拥堵、公共设施不足等问题突出，居民对经济至上、社会福利落后的状况不满，日本各地就曾出现过为争取生活和福利权利而斗争的居民革新运动。
对于社区老年人的福利而言，1963年日本政府出台《老年人福利法》是一个重要转折点。该法规定，社区中的生活贫困者、身体残疾者、独身老年人等无人照顾的社会弱者， 经批准可获得由政府委托社会福利法人提供的公共援助，主要是入住公共养老院、托老所进行集中供养，也有个别地区开展了向家庭派遣家政服务员的尝试。
20世纪60年代末到70年代初，随着老龄化的发展，与福利相关的“地区组织化”活动，尤其是民间非营利组织、志愿者活动明显增加。1969 年，日本国民生活审议会曾针对地缘和血缘关系衰退、居民生活陷入孤立导致的各种社会病理现象，发布了“社区—— 生活场所中人性的恢复”的报告，一度引起广泛关注。
此后，当时的日本自治省和厚生省分别提出了《关于社区对策的方案》（1970）和《社区的形成和社会福利》（1971）， 提出要从实现社区组织化、开展社区福利设施建设、开展社区关爱活动三个方面加强社区建设。建议在人口10万人以上的城市以及现在的福利地区单位内设置不同专业的福利中心；在过疏和偏僻地区，优先设置公民馆、偏僻地区保健福利馆等福利设施；在街道设置居民集会场所，为地区居民福利活动提供方便。
（二）上世纪90年代社会福利的地区化转型
上世纪90年代以后，日本的老龄化率超过14%，进入了老龄社会。根据当时预测， 今后需要护理的老年人数量将由1992年的200万人增加到2035年的520万人，老年人护理问题成为了无法回避的社会问题，“地区福利”建设也成为了舆论关注的焦点。为此， 日本于1989年提出了“老年人保健福利推进十年战略”（俗称“黄金计划”），1994年经修改后又颁布了“新黄金计划”，开始执行为期10年的以设施和人才建设为主的老年人保健福利事业计划。
在制度建设和政策转型上，1989年提出的“关于今后社会福利的方式”以及1996年提交政府审议的“社会保障结构改革的方向（中间报告）”起到了关键作用。前者明确提出了今后开展社会福利的方向， 即重视市町村的作用，完善居家福利，健全发展民间福利服务，加强福利与健康、医疗的协作和综合化，培养福利承担者，推动服务的整合度和效率化，完善福利信息情报提供体制等。以市町村为主体，有计划地开展“设施服务+居家服务+民间服务+综合化+人才培养+信息平台”的社会福利体系模式作为今后的发展方向被明确提了出来，成为推动“地区福利”发展的指导性文件。
后者则从理论、方法以及实施角度，回答了为什么要向“地区福利”转型、如何转型以及转型的意义等问题。关于转型的必要性，报告认为， “由于此前的行政‘措施制度’存在效率低，国民不能对福利服务进行选择，所提供的福利服务不能满足国民普遍享有的社会福利权利的缺点”， 不适合时代发展的要求，因此，需要从提高社会活力的结构改革整体目标出发，在福利领域进行结构性改革。关于改革的方向，报告指出，将过去主要对部分社会弱者进行救济的社会福利制度改为个人可以自主选择的契约型福利制度， 把社会福利的目标和对象扩大到一般国民，通过个人与福利提供者签订契约，实现人人可以享受社会福利的目标。这样，也可以缓解政府社会保障支出增加，削减社会福利补贴，减轻国家财政压力。在福利的提供上，报告提出，需要对过去主要由政府通过行政措施提供社会福利服务的方式进行结构改革，鼓励民间组织和个人参与提供福利服务，通过发展住宅护理等福利服务，促进服务主体的多元化，并提出应将市场化原理引进福利领域，通过不同主体之间的竞争，提高服务效率，为居民提供更好的福利服务。
为了配合地方护理体制机制的转型，日本从上世纪90 年代初开始对“福利八法” 进行了全面修改，尤其是2000 年《社会福利法》修改以后， 确立了地方自治体在医疗、护理、预防服务等涉老服务上的行政权力和义务，市町村按期制定老年人医疗保健计划和地区福利计划，都道府县提供必要的援助计划等变成了自治体必须承担的自治业务。与此同时，以发挥地方政府在处理地区事务和福利领域中的地区自主决策、自主实施权利的地方分权改革也随之展开，为地区护理服务体制建设奠定了行政、法律和施政基础。
（三）2000年以后地区福利的制度化、法制化建设
2000年《护理保险法》实施以后，市町村政府作为护理的保险者，在护理计划、服务、运营以及地区福利建设中的作用得到进一步加强。自2003年起，各地陆续依法开展了地区福利计划、福利援助计划的制定和落实工作。2013年《社会福利法》修改后，正式将“推进地区福利”以及调整“福利服务的利用规范”纳入法定义务条款，2017年将编制“地区福利计划”纳入政府福利行政义务范围，以居民参加、市町村政府负责、社会福利事业体为主，全方位提供综合护理服务的地方护理体系建设进入推进和落实阶段。
随着国家主导型行政措施福利模式向地方主导型契约化地区社会福利模式的转变， 中央和地方的作用也发生了改变。国家的作用变成了通过制定福利政策和法律，对整体福利进行调控，对市町村以及都道府县制定的老年人保健福利计划等进行指导，提供技术参考和计划指南，为市町村提供相应财政援助；而市町村和都道府县，尤其是基层市町村实际上成了老年人保健福利计划的制定和实施主体，变成了为居民提供综合性服务的义务主体。
浙江金华永康市东城街道居家养老服务中心，工作人员和老人沟通了解情况。 图/ 中新社
日本“地区综合护理体系”建设的实践
为了应对地区内包括痴呆症老年人、残疾人等在内的居民的居家护理问题，目前， 厚生劳动省正计划以团块世代集中达到75岁以上（约800万人）的2025年为目标，一体化推进住宅、医疗、看护、预防、生活支援等地区综合支援服务保障体制建设。
（一）护理保险业务计划等的制定
各市町村和都道府县根据本地区护理的实际需求，每三年一次分别负责制定和实施本地区的护理保险业务计划和援助计划，并在政府指导下制定计划落实的具体细则和办法， 这是“地区综合护理体系”建设总体要求和行动计划的集中体现。
（二）“地区综合支援中心”的建设
“地区综合支援中心” 作为地区综合护理的核心执行机构，其任务是与地区内的医疗、保健和长期护理等各相关机构保持合作，为老年人提供综合咨询、权利保护、护理预防等必要援助的综合地区支援。这些中心一般要求配备保健师、咨询师、护理专员等专业人员，通常以解决老年人家庭护理问题为中心，由市町村负责设立，一般以大约30分钟可达到的居民日常生活区域为范围。政府计划通过“中心” 的设立，提高地区老年人的保健水平、医疗援助水平以及综合利用水平，增进老年人的福利。据日本厚生劳动省统计， 截至2023年4月底，日本共设有综合援助中心5404处，包括分支机构在内共有7409处。
（三）强化医护协同合作
日本实行的是全民医疗保险制度。日本的医院按照功能和服务提供方式，分为三个不同类型：高度急性期、亚急性期、一般急性期，此外还有慢性期医疗机构。各医院、诊所根据分级负责提供外来医疗、居家医疗等服务，都道府县负责本辖区医疗圈内医院、诊所、药店等的规划和建设审批。
目前，慢性病患者以及需要康复治疗患者均被纳入到护理保险的服务对象中，可以接受设施或居家疗养服务。为了推动医护资源的结合，2014年厚生劳动省出台了《地区医疗和护理综合确保推进法》，包括设立新基金，以加强医疗和护理之间的合作；确保在地区建立高效和有效的医疗服务体系；建立以社区为基础的综合护理体系，保证费用负担的公平性等。医疗机构需依法向都道府县政府报告医院病床（急性期、恢复期和慢性期）的设置情况，都道府县政府根据所提供的数据和医疗实际需求， 负责制定和规划本区域医疗服务系统的未来愿景。为了减少不必要的住院诊疗，降低医疗保险支出，政府一方面通过对病床的功能区分和住院时间的管控，减少医疗病床的数量和住院时间；另一方面要求不同类型的医院等除了开展专业门诊或手术以外，还要对居民开展日常门诊治疗和上门服务， 以满足地区居民居家护理的需求。
另外，为了加强医院和护理设施以及居家护理服务间的有效衔接，政府对提供上门诊疗、看护的医疗机构及从业人员，以及为转移到养老院或居家护理提供患者病例或看护报告的机构和从业者，给予追加服务单价额度的支持；对与居家或设施护理业者签署医保合作的机构，也实行追加服务单价的鼓励，以保障住院医疗与居家护理、设施护理之间的相互衔接。
（四）鼓励小规模复合型、地区紧密型设施建设
这类设施和场所主要是为满足痴呆症老年人、残疾人和单身高龄老人等的居家护理需要，提供短期入所服务等灵活服务，为居家护理创造条件。
另外，政府还支持医疗机构等从业者在地区内设立提供24小时“定期巡逻、随时对应型访问介护、看护”服务。鼓励设立24小时定期巡访和随时应对型看护服务站点、24小时家庭医疗支援诊所，鼓励医院或诊所上门提供紧急处置、问诊、治疗等服务。这类服务除了能够提供每天多次定时巡查外，一般都可以随时接听老年人的电话，为其提供咨询和信息沟通服务，增加老年人居家养老的安全感。同时，也可根据老年人的状况和意愿，以地区护理站点、诊所和小规模地区紧密型设施为中心，提供“访问照护”和“短期入所照护”，为老年人全时安全的居家养老提供支持。
图为宁夏银川市阅海养老中心。 图/ 中新社
（五）强化“地区护理会议”机制建设
医疗机构与护理保险服务业者之间以及老年人日常生活相关服务行业之间进行有效合作，是满足地区老年人多样化护理需求、解决个别护理问题的关键。目前，厚生劳动省正在推进“地区护理会议”机制，希望通过由相关医生、护理经理、养老机构代表、社区代表、政府职员组成的地区护理会议，建立跨机构、跨职业的护理管理和社区支持网络， 通过集体协商的方式，对个别困难案例或共性问题提出有针对性的解决办法。为此，厚生劳动省还制作了《为实现地区综合护理的地区护理会议实践事例集——激活地区特色的实践》，宣介各地经验，鼓励各地根据本地优势，发挥协会、专业人士、设施和服务事业所等个人和组织的作用，密切地区合作网络，共同推动护理计划的制定和落实。
（六）护理预防及多样化的生活支援服务
2003年以后，需要轻度护理的老年人和社区老年居民被纳入到“地区护理预防”的对象中。《社会福利法》修改后，护理预防也被纳入到地区护理援助体系中，并要求与其他护理服务一体化推进。为了支援老年人的居家生活，政府鼓励社区居民、非营利组织等开展互援活动，开展接送老人就医、送餐、开设介护预防教室、开展家庭心理咨询等服务，并为相关服务提供一定的财政支持。
（七）老年人住宅环境的整备
针对独居老年人和老年夫妇家庭需要外援以及不能自理老年人居家护理对住宅环境的需要，日本除了支持老年人利用房屋租赁市场以外，还积极发展老年公租房业务，鼓励建设租赁住宅型的“老人服务公寓”和小型集中居住所（Group home）等机构，为需要单独生活的老年人提供舒适、方便的环境。有些地方还采取了由政府征用房地产公司建设的专门提供给老年人使用的集合住宅，将其以较优惠的租金转租给老年人居住，通常以房租补贴的形式给予租住的老年人。地方住宅供给公社也出资建设了专门提供给老年人的住宅，供60岁以上的家庭使用，并以押金方式提供使用权。除此之外， 符合条件的老年人还可以入住低收费标准的公立养老院。
存在的问题及对策
（一）医疗服务水平参差不齐，总体医疗费用高昂
日本各地医疗资源分配不均，大城市和发达地区医疗资源过剩，而偏远地区和农村地区则医疗资源不足。为此，日本政府一方面调整了低收入者的自费标准，同时加强了对医疗资源的管控，防止过度医疗和资源浪费，鼓励各地采取措施优化医疗资源配置、提高医疗服务水平，同时加大了对资源相对不足的基层医疗机构的投入，鼓励大医院与基层医疗机构建立紧密的合作关系，使大医院优质医疗资源能够下沉到基层，让老年人能够享受到便捷、优质的医疗服务。
（二）专业护理服务人才短缺
护理服务人员短缺，且工作负担重，缺乏职业发展机会等已经成为制约地区护理机制建设的瓶颈。为此，政府在护理保险费改革中多次调整了护理服务人员的单位劳动单价， 适当提高其工资待遇，并加强了对护理服务人员的培训和教育，同时鼓励事务所导入数字化、智能化操作系统，减轻工作负担，支持年轻人、中老年人从事护理服务工作。
（三）家庭照护的困难仍没有得到消除
据日本厚生劳动省数据， 2020年日本老年人的主要照护者中，家庭成员占57.7%， 人数约为653万人；机构和从业者占15.7%，难以区分的占24%。80%的同居护理者的年龄在60岁以上，其中男性占31%，女性占69%。另外，每年因护理而离职的人数约10万人。“地区综合护理体系”所提供的服务虽然在缓解家庭护理者的身心负担等方面发挥了重要作用，但家庭护理的费用和困难仍没有解除。
（四）资金和财政投入有限
“地区综合护理体系”建设虽然在相关法律框架内有一定的资金投入保障，但其业务不少属于非义务性规定，在国家和地方资金有限的情况下， 很多自主服务和活动得不到有效开展。
对中国的启示
随着中国人口结构少子老龄化以及家庭结构的小型化，老年人的护理已经成为了一个十分突出的社会问题。搭建以地区为单位的综合性援助平台和支持体系，加大居家和机构护理基础设施建设的投入力度，加强地区内医疗、护理、生活援助服务业者之间的合作，加强社区护理预防，鼓励老年人参与社会活动，为失能老人提供多样化的社区和居家护理服务，加快护理人员队伍的建设等，都是需要认真考虑的问题。在这些方面，日本“地区综合护理体系”建设或对中国具有一定的参考价值和启示。
一是加快护理服务体系建设的制度化、法制化进程。护理服务体系建设是一个涉及亿万人民的系统工程，需要立法和制度保驾护航，需要对包括养老金、医疗、护理、福利等社会保障、社会福利制度进行系统性改革，以确保地区护理服务的公平性、可行性和质量，这是开展地区护理服务的根本保障，其作用毋容置疑， 其建设也刻不容缓。
二是尽快建立与个人化社会、风险社会相适应的社会化护理应对机制。日本“地区综合护理体系”建设，一方面强调个人生活的自立（私领域），同时，对于不能自立的个人，通过地区多元主体组织的联动（共领域）以及公共财政（公领域）的投入，建立以地区为场域的综合性地区护理保障机制，这是应对个人、家庭、地缘、血缘、业缘等地区社会的连带处于瓦解和弱化状态所采取的社会应对政策的一部分。中国城市和农村社区都有坚实的群众基础和众多群众自治组织，针对居民存在的护理需求，具备在社区层面提供一体化服务的先天优势。通过建章立制，协调各方义务和责权，完全能够实现以满足群众基本护理需求为导向的护理服务体系建设的目标。
三是加快服务实体的培育、培养，提高服务专业化和组织化程度。组织、人才、专业化以及效率和效果的追求是护理服务体系建设的应有之意。即使有法律和制度保障， 离开了服务主体作用的发挥和专业化队伍的建设，也很难发挥地区护理服务的功能。
四是根据地区情况，探索适合本地区特点的综合护理体系建设的可行性方式。中国地域广阔，各地经济社会发展程度不同，应鼓励各地积极探索适合本地区特点的护理服务的有效实现方式。
五是为护理服务的开展提供必要的财政支持。针对一些地区护理服务组织、人力和服务能力相对较弱的实际情况， 政府应加大对服务实体和从业者财政支持的力度。采取必要的财政倾斜政策，鼓励更多主体参与服务，为服务实体的成立、运营提供支持。这是实现护理社会化和制度可持续性的基础。
【本文系中央高校基本科研业务费专项资金《日本老龄化对策数据库》资助项目（项目编号：2020JS004）的阶段性研究成果】
作者为北京外国语大学北京日本学研究中心教授
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