本刊记者 杜悦英
备受社会各界关注的医疗保障制度改革，在这个春天开始接续新的里程。
3月5日，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》）正式公布。《意见》开宗明义，指出医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排， 《意见》为深入贯彻党的十九大关于全面建立中国特色医疗保障制度的决策部署，着力解决医疗保障发展不平衡不充分的问题而提出。
《意见》明确，到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务；到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，待遇保障公平适度，基金运行稳健持续，管理服务优化便捷，医保治理现代化水平显著提升，实现更好保障病有所医的目标。
由于当前正处新冠肺炎疫情防控的特殊时期，公众对于医保改革比以往有了更多关切，《中国发展观察》就此采访多位业内专家，对《意见》的诸多亮点进行解读。
《意见》出台，恰逢其时
1998年，我国开始实施职工医保制度改革。2009年，《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》开启了新一轮医改的序幕，其中明确，到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立。普遍建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系，比较健全的医疗保障体系，比较规范的药品供应保障体系，比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制，形成多元办医格局，人人享有基本医疗卫生服务，基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求，人民群众健康水平进一步提高。
特别是党的十八大以来，全民医疗保障制度改革持续推进，在破解看病难、看病贵问题上取得了突破性进展。国家卫健委2019年数据显示，我国基本医疗保障体系已覆盖人口13亿多，参保率稳定在95%。本着低水平、广覆盖、可持续的原则，中国用较短时间建立了世界上最大的基本医疗保障网。
全国政协委员、首都医科大学附属北京中医医院急诊科主任姚卫海，从事临床工作30余年，也经历了医保改革至今的整个过程。他对《中国发展观察》表示，作为一名医务工作者，多年来的一个深刻感受是，医保是医改成功的关键。医保不但意味着医疗费用支付方式的变革，对于医务人员的诊疗行为、医疗机构的运行也起到巨大的杠杆作用。而对于普通公众来说，医保体系如今已覆盖职工、城镇居民、新农合参保人员，且覆盖面还在继续扩大，符合我国经济社会发展状况，惠及了最大范围的民生福祉。
“既往的改革充分扩大了医保覆盖面，这是非常重大的成就；而改革中难免遇到一些新矛盾、新问题，就需要通过更深层次、更加完善的制度建设来系统回答。2020年是医保改革的一个时间节点，下一步怎么走，现在正是需要明确的时候。”中国社会科学院经济研究所微观经济研究室主任杜创研究员对《中国发展观察》表示。
在此背景下，《意见》的出台恰逢其时。特别是，《意见》是我国医疗保障制度建设的第一个中发文件，规格之高，前所未有。
继党的十九大做出关于全面建立中国特色医疗保障制度的决策部署后，党的十九届四中全会进一步强调，要坚持应保尽保原则，健全统筹城乡、可持续的基本医疗保险制度。
2019年11月26日，中央全面深化改革委员会第十一次会议召开， 就党中央明确的国家治理急需的制度、满足人民对美好生活新期待必备的制度进行研究和部署，《关于深化我国医疗保障制度改革的意见》在本次会议上审议通过。会议指出，医疗保障制度是民生保障制度的重要组成部分，要坚持保障基本、促进公平、稳健持续的原则， 完善公平适度的待遇保障机制，健全稳健可持续的筹资运行机制，建立管用高效的医保支付机制，健全严密有力的基金监管机制，协同推进医药服务供给侧改革，优化医疗保障公共管理服务，加快建立覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。
“《意见》的高规格，既体现了国家对医保改革工作的重视，也表明国家层面对医疗保险的定位、医疗保障体系的架构有了新的安排。与之前国家医保局的成立结合起来，共同形成了推动医疗保障体系建设的完整布局。”中国政法大学商学院副教授高秋明对《中国发展观察》表示。
指引方向，亮点频现
《意见》分别提出了2025年、2030年的医保改革目标，给今后医保制度的完善明确了任务与方向， 其中亦不乏创新与探索。
杜创认为，《意见》提出“坚持治理创新、提质增效，发挥市场决定性作用，更好发挥政府作用， 提高医保治理社会化、法治化、标准化、智能化水平”是一个亮点。他说，在很多领域，“市场决定性作用”不是新提法，但在医保这样的微观领域专门提及，以往是不多见的。过去很多人认为医保只是一个承担报销功能的被动角色，而事实上，在医疗体系中，医保应当作为集合买方，在医疗资源配置中发挥相应的作用。
高秋明进而分析，《意见》提出“发挥医保基金战略性购买作用”，体现了由被动到主动的角色变化。他说，过去医保基金很多时候被视作代替财政变相补贴医疗机构的“二财政”，现在转向“战略性购买”，“协同”推进医药服务体系供给侧改革。尽管目前的重点主要落在医保对药品耗材的谈判采购上， 但可以预见这将有助于与供方医疗机构开展支付方式等谈判，更灵活地在医疗市场上发挥引导功能。
他还表示，强调基金的可持续性也是《意见》的一个亮点。在筹资方面，《意见》强化了个人的筹资责任，明确“建立动态筹资机制”“优化个人缴费和财政补助结构”。在管理方面，提出“探索建立市级以下垂直管理”，有助于解决原来特别是在省直管县中存在的市县利益目标不一致问题。
此外，《意见》统一了一些一直在讨论的、有争议的问题。例如下一步改革是提高统筹层次还是构建统一的保险制度，现在明确进行统筹层次提高；例如要不要强化重大疾病保障，《意见》给出了肯定回答；多层次医保体系的内涵是什么，明确是“以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展”，和国家医保局的职能相一致；明确了要建立门诊统筹；对于职工个人账户问题，提出改革； 还有一些具体细节问题，包括对之前城乡居民医保整合中各地具体模式中存在的差异进行统一，明确职工居民医保目录统一。
高秋明特别提到，此次新冠疫情中，医保这些年一直稳步推进的异地就医直接结算系统已经发挥了作用。而在促进分级诊疗建设方面，医疗保险现在还不足以成为引导供方的主要力量，所以能力依旧有限，定位还是起补充作用。《意见》提出的如统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，或许能够从供方一侧引导分级诊疗形成，但是要看之后的具体方案。
姚卫海说，《意见》关注到了既往医保工作中的短板和痛点，把前期做得好的一些工作通过制度固定下来，对一些新的发展模式也给予了支持和探索空间。比如明确支持互联网医药机构进入医保定点，并且提出了与之相关的跨区域预算问题。提出利用大数据推进医保支付方式的精细化设计和医保资金监管， 体现了医保精细化管理的转型。
他还表示，《意见》专门提出要完善重大疫情医疗救治费用保障机制是一大突破。以往医务人员在救治患者时往往需要在医保规定和临床需求的“两难”之间做出选择。而救治费用保障机制可谓给医务人员“吃了定心丸”。在面临突发情况时，医务人员拥有了一定的决定权，可以不再顾虑医疗费用的羁绊，能够以病情为中心去探索和尝试对患者最合理、最有效的救治；而对于患者来说，则减轻了就诊的后顾之忧。
值得关注的还有，《意见》提出，要统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。此外， 《意见》强调坚持系统集成、协同高效，增强医保、医疗、医药联动改革的整体性、系统性、协同性。姚卫海表示，这意味着下一步对分级诊疗、公共卫生体系建设以及“三医联动”提出更高要求，而对于医联体建设及医务人员薪酬改革等相关具体工作，还需要在实践中继续探索，形成更多值得推广的成功模式。
杜创表示，《意见》给医保改革下一步的工作指明了方向，提出了要求，而诸多亮点如何细化与落实，目标如何切实达成，还需要出台更多的细则和配套政策并执行到位。而医保改革的进程，也将是一个不断追求效率和公平，群众获得感不断增强的过程。