彭晓博
3月5日，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》），提出“1+4+2”的总体改革框架。其中，“1”是力争到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系； “4”是健全待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管四个机制； “2”是完善医药服务供给和医疗保障服务两个支撑。
自1998年建立城镇职工基本医疗保险（以下简称“城职保”）， 到2003年全国地区试点推广新型农村合作医疗（以下简称“新农合” ） 、2 0 0 7 年推行城镇居民基本医疗保险（以下简称“城居保”），再到2016年整合新农合和城居保为城乡居民基本医疗保险，目前全国基本医疗保险参保人数超过13.5亿人，覆盖面稳定在95%以上，全民医疗保障体系已基本建立。同时，保障不均衡不充分的矛盾也日益凸显，地区间、人群间保障水平存在明显差异，一些地区医保基金有结余，一些早已入不敷出，苦乐不均。加之普遍性的人口老龄化和疾病谱变化，无论是医保基金已出现赤字的地区，还是尚可维系的地区，均面临支出持续增长的压力。医药服务体系改革滞后，对医保基金形成很强的虹吸能力。受经济发展宏观态势，特别是此次新型冠状病毒疫情的影响，企业增收空间有所压缩（有的甚至破产），政府财政收入增长放缓，政策层面已经提出适度降低城职保缴费负担、缓缴以降低企业负担，财政对城乡居民医保基金的补贴也难以像此前十年那样持续增长。如何保障医保体系可持续，提高稳健性，是当前和未来一段时间需要重点考虑的。本文从筹资与待遇、支付方式改革、医保治理创新三方面展开。
完善筹资与待遇
《意见》提出要实行医疗保障待遇清单制度，规定各地区未经批准不得出台超出清单授权范围的政策。各地实践过程中可能根据实际情况，如基金结余和居民需求，在国家规定的基本医保基础上提供更多层次保障。待遇清单制度的重要目的在于限制各地区待遇调整空间，缩小制度碎片化带来的地区差距，减少提高统筹层次阻力。提高统筹层次是改革方向，根据大数法则，提高统筹层次可扩大风险汇聚池，提升医保基金稳健性。《意见》明确指出要按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医疗保险市地级统筹。但提高统筹层次面临财政体制约束，我国实行分级管理分灶吃饭制度，提高统筹层次触及最根本利益，是各地经济发展水平差异带来的财力差异引发的基金补贴能力区别。富裕地区尤其是医保基金结余较多地区可能抵触较强，但也要警惕提高统筹层次可能引发“穷人补贴富人”。其原因在于我国医疗服务体系也实行分级管理制度，发达地区医疗资源往往比较丰富，当地参保居民医疗服务可及性强，从而使用更多医保基金，包括异地就医也面临这种问题。提高统筹层次过程中，医保信息化建设很重要， 《意见》指出要统一医疗保障业务标准和技术标准，建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，实现全国医疗保障信息互联互通。这在技术上问题不大，关键在于各地政策协调。
待遇上目前门诊保障不充分。无论是基本医保还是大病保险都重住院轻门诊，对于门诊治疗没有纳入门诊大病范畴的，即使费用高， 只要不住院就无法获得报销。如儿童常见疾病脑膜炎、脑瘫的后续治疗，以及肺动脉高压、白血病、癌症的维护式治疗，多为定期复检、放化疗等，价格昂贵，后续治疗及病情维持往往不具备住院资格，门诊花费在整个治疗周期中占绝大部分。但是目前国家规定的门诊慢病和特殊病病种仍有限，很多治疗费用较高的常见病不在保障范围内。因此，《意见》提出“要逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围”。同时，《意见》也特别指出改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制。城职保个人账户事实上削弱了保险互助共济功能，新农合试点时部分地区也建立了家庭账户，最终大部分取消了这一制度。
持续推进支付机制改革
从国际经验来看，医疗支出上涨是全球趋势，关键在于如何控制上涨速度。以美国为例，其医疗支出占GDP比重虽不断上升，但支出增长率从20世纪末开始大幅降低，并一直保持下降趋势。在收入增加、疾病谱转变、人口老龄化、医疗技术进步背景下，我国可能也很难期望医疗支出下降，但控制支出增速是可以努力的方向。根据欧美发展趋势，推行支付机制改革， 建立引导医疗服务供给方合理配置医疗资源的激励机制是控制支出增长的关键，与此同时应协同推进医药服务供给侧改革，这也正是此次《意见》的重要改革方向。
从全球发展经验来看，医疗保险制度建立初期，对公平的重视胜过效率，随着保险制度推广和医疗支出上涨，人们逐渐意识到提高医疗资源配置效率是医疗体系和医保基金能否持续的关键。笔者认为， 建立激励相容的资源配置机制，是提高医疗资源配置效率的关键。在大部分医疗费用由保险支付的情况下，医保支付机制就是医疗医药的定价机制。此时，形成激励相容的资源配置机制的关键在于医疗保险的支付机制。因此，作为医疗服务支付方，医疗保险在引导医疗资源配置中应该发挥关键作用。在医疗服务市场上，作为服务提供方的医院和医生具有很强的信息优势，这构成医保支付机制的核心约束条件。医保经办机构“代表参保者” 与医院和医生进行谈判，确定医保支付的内容和方式，形成与医院和医生激励相容的支付机制，将诊疗选择的“主动权”交给医生，由医生来引导患者的诊疗行为，是目前许多国家医保支付机制的通行做法。
从历史演进视角来看，人类在与疾病抗衡、追寻健康的过程中， 为了既满足合意的医疗服务需求又防止医疗支出快速上涨，既控制成本又保证服务质量而展开博弈，博弈主体包括医疗服务供方、需方和保险。在此过程中，最初需方与供方博弈，供方作为垄断卖方，具有很强的自由定价权，可以配合使用质量和价格手段，实现差别定价。保险制度建立后，医保开始代表患者与供方就服务内容和价格进行谈判， 形成传统的按服务项目付费的支付方式，补偿供方支出。随着疾病谱改变、人口老龄化、收入增加、医疗技术进步，医疗支出快速增长，保险采取了总额控制等严格且僵化的支付方式对医疗费用进行控制，支出虽被暂时抑制，效率也遭受损失。随着严格控费带来的负效应加剧和医保专业化水平提高，鉴于医疗服务极强的专业性，医保逐步将控制费用、保证医疗服务数量和质量合理的任务交给了医院和医生，这正是激励相容的打包支付机制的核心，使医生既可获取成本节约带来的收益即享有剩余索取权和控制权，又要承担超支风险，形成了激励其控制服务使用和医疗费用的机制。上述激励机制演进的一个自然结果是医疗保险走向健康管理，激励医生通过维护健康获益，而不是通过多看病赚钱。由此，医保通过支付机制引导医疗资源优化配置，保障医疗体系和医保基金可持续。
国际通行的打包支付方式主要包括按人头、按床日、按病种以及疾病诊断相关分组（DRGs）等。必须强调的是，上述打包付费机制存在一个潜在风险：医疗服务供给方有可能以降低医疗质量和必要的医疗服务数量为代价来降低成本，获取更多剩余。因此，在供方引入竞争十分必要。只有供方面临充分竞争， 患者才有自由选择权，实现“用脚投票”，医疗服务质量和数量让患者更满意的医疗机构及医生才可能争取到更多患者，获得更多医保支付。在这个过程中，供方的质量信号及其声誉成为患者进行选择的重要依据。
我国医保部门在支付方式改革实践中最初几乎都采取了总额预算（控制）支付方式。大部分地区所谓的“总额控制”事实上是总额控制下的按项目付费制，这种“总额控制”付费方式并不能很好地控制过度医疗和费用增长。目前正在大力推行DRGs付费方式改革，这种方式的指导思想是：通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化，有助于激励医院加强医疗质量管理，使医院为获得利润主动降低成本，减少诱导性医疗费用支付。根据国际经验，为保障DRGs改革效果，需要逐步提高医保经办机构独立性和专业性，协同推动医药服务供给侧改革。
加强经办能力建设，推进医保治理创新
从国际发展经验来看，医保经办机构专业化、独立化、法人化是建立引导医疗服务供方合理配置医疗资源的支付机制的重要保障。此次《意见》也提出要加强经办能力建设，构建全国统一的医疗保障经办管理体系，持续推进医保治理创新，推进医疗保障经办机构法人治理，积极引入社会力量参与经办服务，探索建立共建共治共享的医保治理格局。规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作，完善激励约束机制。
发达经济体普遍在民间医疗保险自发自主发展到一定阶段后， 政府介入医疗保险制度建设，建立全民医疗保险。其中，德国和日本通过企业和其雇员共同缴纳医疗保险费的方式进行筹资，中国大陆和中国台湾地区也是这种筹资模式；英国和加拿大则采取一般税收筹资模式。美国迄今为止没有建立统一的全民医保制度，其中，联邦老人医疗保险（Medicare）的住院保险（Part A）由雇主和雇员共同缴纳保险费，门诊（Part B）和药品保险（Part D）由参保人按月缴费；政府负责筹资的是医疗救助（M e d i c a i d）和儿童医疗保险（CHIP）。在上述发达经济体中， 不管是施行国民健康制度的英国， 还是实施社会医保制度的德国、加拿大、日本和中国台湾地区，政府均不对医疗服务进行行政定价。医疗价格及相应的医保支付标准均通过供需双方平等谈判协商形成。需方由医保经办机构组成，供方则包括医疗机构（协会）、医师（协会）和医药及器械企业（协会）三方。
在成熟市场经济体中，医生作为独立的医疗服务供给者，而非从属于医疗机构的雇员，独立参与医疗服务价格和医保支付方式谈判。医保亦将医生作为独立的医疗服务供给者签订服务合同。简言之，社会医疗保险制度下，政府专司政策制定和行业监管职能，不直接参与价格和支付标准谈判，更不能进行行政定价，也不会直接参与医疗服务供给和医保经办业务。例如，美国联邦老人医疗保险的住院和门诊由独立签约方（Medicare A dm inis t ra t iv e C o nt ra c t o rs， MACs）负责具体经办。全美被划分为15个管辖区，每个辖区通常包括几个州，每个辖区都有一个签约方负责为该区域的医疗机构和被保险人提供服务，包括理赔、医疗机构加入合约、医疗机构服务、医疗审查、上诉等。作为监管部门，Medicare和Medicaid服务中心（Centers for Medicare and Medicaid Services）负责制定标准，包括赔付速度、医疗机构服务质量等。德国的法定医疗保险由上百家分散的疾病基金会（Sickness Funds）具体经办管理。疾病基金会是非营利准公共组织，在性质上属于公法上的自治性法人，自负盈亏。德国目前有六大类、134家疾病基金会，居民可以自由选择加入其中任何一家，疾病基金会不得拒绝申请者。
实施经办体制改革，主管政府要履行如下职责：第一，保证资金的运营有明晰公平的规则，并且相关各方按规则办事，违规者受到法律或行政制裁；第二，凡医保经办方，有义务信息公开，披露虚假信息的要承担法律责任。
作者单位：中央财经大学经济学院