冯文猛
内容提要：
2024年中央一号文件提出了健全农村养老服务体系的要求。当前，和城镇相比，农村面临的养老形势更为严峻，亟待发展社会化养老服务。农村养老存在既有养老服务体系面临挑战、老年健康服务能力有待提升、文娱生活发展相对不足三类主要问题。笔者认为，多措并举加快农村养老服务体系建设很有必要，需要依托两个联合体建设、分阶段完善养老服务体系，强化针对老年人的医疗服务能力、提升医疗保障水平，完善组织性的正式社会参与机制、丰富老年人精神文化活动等。
2024年中央一号文件提出健全农村养老服务体系的要求。当前，和城镇相比，农村面临的养老形势更为严峻，亟待发展社会化养老服务。我国农村养老服务体系发展相对滞后，存在家庭支付能力不高、居民居住相对分散等不利因素。近些年，各部门相继加大了对农村养老服务的投入，但面对日益增加的养老压力，未来需要立足既有体系基础，聚焦当前突出问题，充分发挥农村特有优势，加快推动农村养老服务体系的完善。
当前在我国农村，老年人依靠子女照料生活的比例不到四成，有超过六成的老年人无法依靠子女获得生活照料，需要从社会中寻求专业化养老服务的支持。 图/ 中新社
农村养老形势更严峻，社会化服务亟待发展
通常情况下，受生育观念先行变化以及生育率随之走低的影响，城镇地区往往是人口老龄化最先发生的区域， 人口老龄化的程度也更为严重。但自20世纪80年代以来， 大规模农村青壮年人口作为劳动力向城镇流动，这一现象深刻改变了我国人口老龄化的城乡格局。2000年第五次人口普查时，中国城乡人口老龄化的比例接近，乡村人口中60岁及以上老年人口的比重高出城镇地区1.21个百分点。2010年第六次人口普查时，城乡60岁及以上老年人口占比差距扩大到3.29 个百分点。2020年第七次人口普查时，这一比例进一步扩大至7.99个百分点。人口老龄化城乡倒置凸显的另一面是我国乡村人口老龄化的严重程度。2020年第七次人口普查时， 60岁及以上老年人口在乡村人口中所占比重已经达到了23.81%。相比城镇，农村地区面临的养老形势更为严峻。
长期以来，家庭在农村养老中发挥着重要作用，养儿防老也成为我国农村养老的主要模式。但近40年来，大量农村家庭青壮年劳动力从乡村流向城市，不仅推升了农村整体人口老龄化的程度，还严重削弱了农村家庭的养老支持功能。国务院发展研究中心近些年进行的系列中国民生调查显示， 当前在我国农村，老年人依靠子女照料生活的比例不到四成，有超过六成的老年人无法依靠子女获得生活照料，需要从社会中寻求专业化养老服务的支持。
当前农村养老存在三类主要问题
（一）既有养老服务体系面临挑战
目前，我国大部分农村地区的养老实施的是针对特困人员的救助供养模式，即通过在县区的福利院、乡镇所在地的敬老院/养老院、村庄的幸福院三级体系，对县域内以“五保”和“三无”老人为核心的部分特困老年人实施集中供养或分散供养。这一体系源于计划经济时期，但随经济社会环境变化，当前面临着一些突出问题。
一是对象范围过窄。20 世纪50年代，由于人口老龄化还未出现，家庭子女数量众多且一般就近居住，农村养老的基本模式是绝大多数老人依靠家庭养老，仅“五保户”由集体进行供养，纳入社会养老保障对象范围。经过近70年的发展，农村老年人数量不断增加，家庭规模持续缩小且青壮年成员长期在外，上述模式建立之初的条件已不复存在。当前，除“五保户”外，普通家庭的老年人也迫切需要被纳入到社会养老服务的对象范围中。但目前不少农村地区现有养老服务体系的服务对象依然未作调整。
二是机构数量不足。目前，我国有2800多个县/区， 近3万个乡镇，约60万个行政村。相比城镇社区100%的综合服务设施覆盖率，农村社区的综合服务设施覆盖率为84.6%，仍有一部分农村社区没有综合服务设施。截至2022 年末，全国社会福利院1493 个，农村社区养老服务机构和设施23.2万个。这意味着，在一些地区，目前还存在县区没有福利院、乡镇没有敬老院/ 养老院的情况。调研发现，在一些地区，虽建有养老服务机构，但养老服务内容基本未开展。
三是服务能力低下。当前，大部分乡镇的敬老院/养老院为上世纪所建，普遍存在设施老旧、适老化不足等问题。除少数县区的福利院外， 大部分县域内的养老机构所提供的服务仅限于简单的吃住， 专业化人才缺少，服务内容匮乏，服务质量不高。
2023 年12 月，河北石家庄一养老机构内，爱心志愿者和老人一起包饺子过冬至。 图/ 中新社
四是医疗服务缺失。虽然健康服务需求巨大，但目前农村的养老机构普遍缺乏提供医疗服务的能力。近些年，一些地区开始出现乡镇卫生院托管乡镇养老院、医疗机构赴养老院进行巡诊、养老机构内设医疗机构、养老机构开设就医绿色通道等多种做法的医养结合探索，取得了一些成效。但整体上，目前不少农村养老机构仍不具备提供医疗服务的能力，县域内的医疗服务和养老服务的结合仍有待加强。
（二）老年健康服务能力有待提升
健康服务成为农村养老的一个刚需，也是短板。随着农村人口老龄化程度的加深，农村疾病负担越来越重， 但农村的医疗卫生资源远少于城市，服务能力远弱于城市， 这成为农村医疗卫生事业的巨大挑战。同时，人口外流使农村人口密度越来越小，这将导致医疗卫生服务的规模效应继续降低，服务成本持续上升， 吸引人才也更加困难。此外， 随着数字技术和互联网普遍应用于医疗卫生领域，远程医疗等方式增加了乡村人口获得优质医疗服务的机会。但城乡之间信息化基础设施建设差距较大，一些乡村的互联网普及水平低、信息化终端设备配置不足，一定程度上制约了远程医疗的应用。对乡村老年人而言，由于利用新技术的能力较弱，无法充分利用健康医疗类App、软件来获得知识和服务，“数字鸿沟”问题亟待解决。
（三）文娱生活发展相对不足
社会参与是老年人生活中的重要方面。2015年前后的一些研究显示，我国老年人的社会参与率存在明显的城乡差异。其中，农村老年人劳动与再就业率为13.42%，城市老年人为11.42%；2014—2016 年间农村老年人政治参与率从50.94%增加到54.55%，城市老年人政治参与率从42.44%增加到46.25%；农村老年人公益活动参与率为48.21%，城市老年人为43.26%；农村老年人网络参与率为0.5%，城市老年人为9.2%。可以看出，农村老年人在劳动与再就业、政治活动和公益活动领域参与率比城市老年人更高，但在网络参与方面明显低于城市老年人。在公益活动类型中，农村老年人在调解邻里纠纷、帮助邻里方面发挥了更大作用。
近些年，一些地方加大了对农村文娱生活的重视，农村老年人的文娱生活逐渐走向丰富。整体上，虽然地缘、亲缘等在推动乡村老年人社会参与方面发挥了重要作用，但城镇地区通过各类协会和团体组织等正式渠道组织的活动在农村地区的发展还相对不足。对于大部分农村老年人而言，除调解邻里纠纷外，生活中大部分活动限于邻里聊天或看电视， 社会参与领域的组织性不足。
相较城镇的社区，农村地区的为老服务设施和公共服务发展不足。近些年虽然有进一步发展，但城乡之间在养老设施和服务发展水平上依然存在明显差异。总体上，农村养老设施和服务的发展水平更低。
提升农村养老服务能力的思考
2024年中央一号文件针对健全农村养老服务体系明确提出了“因地制宜推进区域性养老服务中心建设，鼓励发展农村老年助餐和互助服务”的要求，笔者认为，这为从乡村振兴角度促进养老服务建设提供了具体抓手，今后一段时期内，推动农村养老服务发展， 需要从以下几方面入手。
（一）依托两个联合体建设，分阶段推进农村养老服务体系完善
老年人口众多，决定了农村养老服务体系建设需要坚持“居家为基础、村庄为依托、机构为补充”的原则。福利院、敬老院、幸福院等养老机构主要面向失能、半失能等无法依靠家庭完成养老的少数老年人，绝大多数老年人需要在家中获取所需的养老服务。农村养老服务建设需要充分发挥好养老机构“点”的作用， 从做强各点到以点带面，采用分阶段推进方式，确定关键模式。从具体操作路径来看，要在强化乡镇敬老院/养老院的基础上，通过村落幸福院等机构建设实现养老服务的辐射， 同时在强化家庭支持的基础上推动互助养老的发展。
农村养老服务体系建设需要分为两个阶段。第一阶段， 着力提升养老机构服务能力。推进县区福利院、乡镇敬老院和农村幸福院三级养老服务机构的硬件和软件建设，夯实面向“五保”“三无”等重点群体的服务能力，探索将养老机构服务对象扩展至更多老人， 着力培育机构服务和上门服务所需的两类专业人才，积极探索养老机构面向居家老人提供上门服务的模式。第二阶段， 大力推进居家养老服务发展。充分发挥养老机构在技术和高层次人才方面的引领和支撑作用，推进专业化居家养老服务队伍建设，推动居家养老服务在农村逐步普及。
发展农村养老服务的关键是两个联合体建设。第一个是县域养老联合体。以县域为单位，将县区的社会福利院、乡镇所在地的养老院/敬老院、行政村的幸福院这三类机构作为一个整体，以规模化推动农村养老机构服务的专业化发展和效率化经营。近些年，一些地区已出现将县域养老服务整体打包通过竞标方式交由专业化养老集团经营等做法。建议对这些做法进行总结，因地制宜推进不同类型的养老联合体构建。第二个是养老机构同医疗机构之间的医养联合体。对近些年农村地区出现的各类医养结合做法进行总结，确定养老机构中的核心医疗服务内容，以松散型和紧密型两种模式为切入口，启动不同类型的乡村医养联合体建设。松散型医养联合体，突出养老机构和医疗机构之间的平等协作；紧密型医养联合体，更侧重医疗机构对养老机构进行托管。同时，发挥基层医疗卫生机构已经普及的优势，以乡镇卫生院和村卫生室为抓手，做好农村地区老年人的慢病管理，通过以医托养，夯实农村基层为老服务的网底。
充分发挥农村的自身优势。发掘农村自身的优势条件对解决农村养老问题至关重要。相比城镇，农村在养老土地和场所获取上更加容易，更紧密的邻里关系也使“互助养老”等模式在农村地区更容易实施。此外，居民和村集体之间更为紧密的联系也使村庄在整合养老资源中能发挥更大作用。在农村养老服务体系建设中，需要将上述内生资源的独特作用充分发挥出来。
建立完善组织性的正式社会参与机制，丰富老年人精神文化活动。 图/ 中新社
（二）多措并举强化农村地区医疗机构服务能力，提升老年人医疗保障水平
以农村人口的健康为中心，将健康融入所有农村相关政策，完善覆盖全生命周期的农村医疗卫生体系顶层设计。优化以城带乡格局，推进城乡医疗卫生资源均衡配置和基本医疗卫生服务均等化。巩固健康扶贫成果，集中资源长效解决突出问题、薄弱环节。在工作中要坚持预防为主、推进适宜技术，按照地区分类施策方式推进。
在具体工作中，尽快推进上门医疗服务，扩展上门医疗服务覆盖范围，更好满足老年人的医疗服务需求。一方面， 总结既有试点经验，尽快推广居家上门医疗服务和针对重点人群的居家健康监测紧急救助体系。另一方面，系统梳理医疗保障制度改革发展和长期护理保险试点经验，完善城乡居民基本医保制度，稳步提高待遇水平，针对农村老年人探索建立更有效的医疗和护理服务费用保障体系。同时，提高乡村药品供应保障水平，着力解决偏远乡村的药品供应保障问题。此外，针对老年人慢性病高发的问题，突出预防为主， 加强健康教育，探索建立早期干预机制，尽可能减少相关疾病的发生率。
（三）建立完善组织性的正式社会参与机制，丰富老年人精神文化活动
一方面，针对当前农村为老服务设施和服务不足的问题，探索有效的财政投入模式，尽快补齐农村公共服务设施短板，提升为老服务设施配置范围和服务水平。另一方面， 针对农村公共文化资源匮乏、老年人正式活动缺失、家庭内部人员减少、外部社会网络支持不足等问题，以村委会为责任主体，村文化室/活动室/幸福院等为载体，构建农村老年人能够积极参与各项活动的机制，丰富老年人文化生活，让农村老年人同等实现“老有所乐”。
在完善农村社会参与、提升公共服务水平的过程中，需要特别注意培育专注解决农村养老问题的社会组织，鼓励各类社会组织积极拓展农村本地人才资源，探索有助于解决各类农村养老问题的工作机制， 提升农村社区自主解决养老问题的能力。
（参考文献略）
作者为国务院发展研究中心公共管理与人力资源研究所人力资源研究室主任、研究员