本刊记者 张菀航 高妍蕊
作为医改进程中的关键性制度安排，现代医院管理制度的建立敲定了明确的时间表。
日前，国务院办公厅印发《关于建立现代医院管理制度的指导意见》（以下简称《意见》），将目标期限定于2020年。
李克强总理曾指出，公立医院改革的目标是建立现代医院管理制度。今年3月，国家卫生计生委体改司公立医院改革处处长甘戈表示，重点需要推进两项工作：一项是破除“以药补医”机制，建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制。另一项是建立决策、执行、监督相互协调、相互制衡、相互促进的管理体制和治理机制。
2017年，作为公立医院综合改革全面推开的一年，按既定规划，9月30日前，所有公立医院全部取消药品加成（中药饮片除外），“以药补医”的终结迎来倒计时。那么，下一步改革工作如何乘势而上？怎样厘清政府与医院各自的权力清单？如何建立起具有中国特色的现代医院管理制度？就此，《中国发展观察》记者采访了有关专家。
改革思路渐明
“现代医院管理制度的基本内涵，包括宏观层面的外部管理制度和微观层面的医院内部管理制度。”上海市卫生发展研究中心助理研究员王力男对《中国发展观察》表示，我国现阶段的现代医院管理制度，是指在社会、政治、经济转型的新时期，以构建基层首诊、分级诊疗、上下联动、急慢分治、防治结合的合理就医格局为目标，对政府与医院的权责边界（管理体制和补偿、监管机制）、医院法人治理结构和运行目标、医院的内部运行机制（内部治理机制）等内容进行规范的、系统化的、兼具中国特色与国际规则的制度设计与安排。
“现代医院管理制度是一个相对概念，即相对于传统的或者旧时代的医院管理制度而言有所创新；现代医院管理制度是一个因地制宜的概念，不同国家或地区，甚至不同省市，其制度设计都可能存在差异；同时现代医院管理制度还是一个动态的概念，同一个地区的制度要随着社会的发展、行业形势的变化而及时调整。”上海市卫生发展研究中心助理研究员何达在接受《中国发展观察》采访时如是说。
我国在现代医院管理制度方面经历了怎样的探索过程？国家卫生计生委医院管理研究所医院经济管理研究室主任、研究员李卫平在接受《中国发展观察》采访时介绍，上世纪80年代，我国进入改革开放的新时期，伴随国家经济体制和财政体制改革的推进，政府对公立医院实行财政经费包干，超支不补，结余留用，逐步扩大公立医院经营管理自主权，公立医院走上了探索管办分开的道路。从上世纪80年代中期的卫生技术经济责任制开始到80年代末，少数中小医院实行租赁制、股份合作制，少数大型医院实行了职工集资持股。到90年代末，少数公立医院引入私人资本转制为混合所有制的股份制医院。由此，可以看出公立医院改革一直循着国有企业改革的路子探索，行业内始终感觉未找到适合公立医院性质和特征的运行制度。2002年，世界银行将国际上有关公立医院的治理模式介绍到中国，借鉴发达国家和发展中国家公立医院治理改革经验，结合改革开放以来我国公立医院的探索，行业内逐渐明确公立医院不能实行利润分红，而应在坚持公益性的前提下，理清所有者和管理者的权责，实行管办分开，提高公立医院运行绩效。2009年以来的新一轮医改，从提出公立医院政事分开、管办分开，到今天明确提出了建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度，以实现医院治理体系和管理能力的现代化，公立医院改革思路逐渐清晰。
2011年2月，国务院办公厅印发《医药卫生体制五项重点改革2011 年度主要工作安排》，首次提出“积极推进现代医院管理制度”的改革任务。
“随后，在县级公立医院和城市公立医院改革文件中均将建立现代医院管理制度作为改革的基本路径之一，并提出到2017年现代医院管理制度初步建立的目标。近日下发的《意见》又进一步细化了完善医院内部管理和外部治理的操作路径。”王力男说。
实际上，各地医院不乏在管理制度方面的早期探索。王力男介绍，2005年，上海率先实施“管办分开、政事分开、政资分开”改革，成立申康医院发展中心，作为市政府直属事业法人，负责市级公立医院国有资产投资、管理、运营，履行政府办医责任。城市公立医院改革推开后，各地纷纷落实公立医院“管办分开”，2011年，辽宁省鞍山市公立医院管理局成立，作为鞍山市政府直属全额拨款事业单位，对市属19家公立医院实行人、财、物和运行统一规范管理；北京市医院管理局也于同年成立，其作为北京市卫生计生委管理的二级局，代表市政府履行公立医院出资人职责，负责市属医院的举办和精细化管理。2012年，深圳市成立公立医院管理中心，作为市政府直属事业单位，代表市政府统一履行举办公立医院的职责，探索法定机构管理运行模式，建立健全以理事会为核心的法人治理结构。此外，2015年福建三明等地实行院长聘任制，落实医院管理自主权。近年来，各市、县纷纷成立公立医院管理委员会，履行政府办医职能，负责公立医院的发展规划、章程制定、重大项目实施、财政投入、运行监管、绩效考核等。
“夹层”中的困境
现阶段我国医院管理与运行，尚未完全走出计划经济体制的惯性，又或多或少迷茫于市场经济的生存规则里，落入“夹层”中的改革难免有些畏手畏脚。
“我国在公立医院改革实践中有两个问题表现突出。”李卫平说道，一是所有者职能不集中，政府部门的相应职能不协调。公立医院所有者职能分散在卫生、财政、发改委等部门。一些地方探索建立医院管理局、公立医院管理中心等机构来行使政府举办公立医院的管理职能。但是，在实践中，常常是政府卫生计生管理部门向办医机构分权，但是财政和发改部门的办医职能难以放权，使公立医院貌似又多了一个“婆婆”。二是政府治理的信息基础不完善，医院的业务、财务和信息系统分割，政府缺乏治理工具和治理手段，不得不采取行政手段，而且也习惯于采取行政手段。在有效治理工具不足的情况下，主管部门总担心放权后失控，担心一旦出了问题，又要被问责监管不力，使政事分开和管办分开的改革犹豫不决。
中欧国际工商学院医疗管理与政策研究中心主任蔡江南同样指出，长期以来，公立医院仍参照事业单位的运行和管理方式，缺乏经营管理的思维。医院的领导人，往往是医生出身，缺乏系统的管理经验和知识。很多公立医院特别是三级医院，享有来自政府各方面的保护和优惠政策，从未真正感受过市场竞争的压力，也导致其长期不重视管理。此外，当前政府对于医院管理确实存在越位和越权的情况，过多参与医院内部决策，特别是对于内部人事管理、机构设置、收入分配、编制控制、领导干部任免、年度预算执行等权力，并未下放给医院。
王力男进而表示，从外部治理角度看，当前大多数地区公立医院投入政策仍根据编制人员实施，现有的公立医院工资制度与医疗行业人才培养周期长、职业风险高、技术难度大、责任担当重的特点不相适应；而在考核评价机制上往往不同部门侧重点不一，多套评价体系并存，缺少统一的评价机制。部分地区医疗服务价格改革科学性不够，总量上仅针对药品加成取消部分进行调整，且缺少相应的动态调整机制；另在部分地区，公立医院的经济运行受到其长期债务的严重影响，而当地财力有限无法给予相应弥补。
有关医院内部的管理“缺陷”，王力男提到，部分医院内部分配机制待完善。大多数公立医院仍然实行院科两级分配结余的绩效考核制度，科室和个人背负着创收指标，药品、卫生材料、检查、化验等业务收入某种程度上仍与医务人员个人薪酬挂钩。并且，医院财务和预算管理有待健全。公立医院成本核算基础差异大，预算编报相对粗放，内部控制体系相对薄弱，医院的经济管理未引起足够重视，部分已经设立总会计师制度的公立医院也反映未能真正发挥其加强医院经济和运营管理、提高医院经济活动科学化、精细化管理水平的主导与核心作用。
此外，在何达看来，目前部分医院管理转型的实践仍存在误区和隐忧。其一，就是更加注重经济效益和医院发展，而弱化了以人民健康为中心的原则。诸如特需门诊和病房的扩张、部分高端医疗设备的配置，都严重影响了基本医疗对民众的公平可及，而一些医院因为妇产科、儿科等科室的营利性不强而不设置该类科室，则无法做到《意见》要求的“全方位、全周期保障人民健康”的要求，严重影响群众对医改的获得感。
“由此，公立医院公益性难落实。”何达认为，政府对公立医院除了领导、管理、监督之外，还要落实对公立医院的投入，尤其是在经济发展水平较为落后的地区，否则医院只能把经济效益（生存）放在首位，社会效益（发展）则很难保证。但目前看来，全国公立医院的收入绝大部分都来自业务收入，政府补助部分比例极低。
何达认为，当前的公立医院“政事分开、管办分开”还谈不上“坚持”，最多是朝这一方向转变。她指出，虽然政策要求政府与医院实行所有权与经营权分离，而政府作为“公立医院出资人”，若其对公立医院投资不足，会导致话语权不强，直接关系到管院能力的强弱。
厘清权责关系
此次《意见》中，明确了政府对公立医院的举办职能，积极探索公立医院管办分开的多种有效实现形式，统筹履行政府办医职责。明确政府对医院的监管职能，建立综合监管制度，强化卫生计生行政部门医疗服务监管职能。落实公立医院经营管理自主权。
现代医院管理制度建设中，如何正确处理政府与医院之间的关系，如何界定各自承担的角色和改革任务？
对此，蔡江南在接受《中国发展观察》采访时表示，现代医院管理制度的改革，涉及两方面：一是对医院外部管理条件的改革，主要是处理医院和政府之间的关系；二是对于医院内部管理的改革，落实经营管理自主权。特别是对于公立医院来说，政府需要发挥两种角色作用，即政府作为国有资产的出资人，以及作为整个医疗行业的监管者。
“公立医院法人治理结构的改革，是公立医院改革的一项重要环节，是实行管办分离的重要内容。”蔡江南认为，这要求将公立医院的管理自主权从政府卫生部门下放给医院，政府可在董事会或理事会中作为代表来行使权利，并集中精力进行医疗行业的监管，同时履行出资人的监管职责。政府的监管，可以通过多样化手段，通过出资人的角色在董事会或理事会中发挥作用，强化政策法规、行业规划、标准规范的制定和监督指导职责，以及可通过对医疗质量和服务满意度的相关调查、信息公开等方式进行监管。
医院则需搞好自身管理，真正成为独立法人，拥有对人财物充分的自主权，并保证经济收入、公有资产保值增值。并且，逐步健全公立医院内部决策和制约机制，加强院务公开，发挥职工代表大会职能，强化民主管理。“此外，基于医疗机构不同于其他行业的特殊性，还必须考量病人安全、医疗质量及就医体验。”蔡江南强调。
何达认为，政府与医院的关系应该是管理、监督与被管理、被监督的关系，各自的角色划分与医院的注册类型有关。这层关系在政府与私立医院（社会资本举办的医疗机构）之间是非常明确的，因为私立医院的资金来自社会而非政府，所以政府与私立医院之间很少有行政关系、财务关系、人脉关系等“瓜葛”，管理和监督的关系更加容易执行。
“而在政府与公立医院之间，这层关系则非常微妙。”何达分析道，政府是公立医院的管理者和监督者，同时也是其出资者。出资者的这一身份，又给政府对公立医院的管理和监督蒙上了一层纱。政府既是“裁判员”，同时也是“运动员”。但由于出资比例并不高，政府对公立医院的管理力度相应受到影响。鉴于各地政府对医院的投资水平参差不齐，双方都在当地的生态圈中寻找黄金分割点，所以目前政府对公立医院的管理和监督模式遍地开花。
李卫平进而指出，公立医院治理是关于政府、公立医院、公立医院管理者的职责、权利和义务的一系列制度化安排。公立医院法人治理结构是为建立公立医院良好运行机制而在所有者、法定代表人和执行管理的部门、医学专家之间形成的一定权责关系。如果治理机制能够使公立医院不断追求所有者的目标，说明形成了良好的治理。目前，国际上公立医院治理的主要模式包括扩大经营管理自主权的自主化治理和公法人基础上的法人化治理两大类。这两大类模式没有孰优孰劣之分，各国可根据国情采取适合自身治理能力的模式。
跟进末端落实
从公益性预期与医院盈利需求的落差与分歧，到改革政策在部分地区行至末端的难落实甚至违背初衷……医改进一步纵深发展，我国现代医院管理制度改革的前路还有诸多已知和未知难题待破。
李卫平认为，此次国务院关于建立现代医院管理制度文件的出台，其核心是明确公立医院的改革目标是建立现代医院管理制度。“虽然文件的相关篇幅比较少，但还是明确了政府和医院的权力边界和责任清单框架。提出了制定医院章程，健全医院决策机制和民主管理制度，这就为医院逐步走上依规行事提供了空间，使医院治理逐步实现有法可依，有规可循。”
她继而建议，下一步各地应在医院治理体系框架下，结合本地实际，明确管办双方的权力边界并制定可操作的责任清单，卫生、财政和发改委等部门应完善监管职能，把办医职能交给举办机构。在医院内部也要设定医院治理结构各利益相关方权责范围、制约关系，不仅要发挥党委会、职代会的作用，也应重视发挥医学专家的作用，增加专业人员的话语权。同时，要重视治理工具的完善，将医疗服务管理和医院经济管理相结合，医教研管理和人财物管理相结合，完善医院管理的信息化，为医院管理的精细化、规范化和实现良性治理提供信息支持，使公立医院治理监管能够凭有效数据说话，减少直接行政干预手段。
何达同样建议，《意见》之后亟待跟进推出具体实施细则，保证政策获得良好落实。从当前部分业内专家发表的观点来看，对同一条政策的理解可能相差很大。例如，《意见》提出“建立以成本和收入结构变化为基础的医疗服务价格动态调整机制”，有人认为这将赋予医院更多的自主权，即医院将作为调价主体，而也有人认为该条政策意思是指由医院管理部门或医保部门作为主体进行调价。虽然目标都是改变目前扭曲的医疗服务价格定价机制，但影响了政策的实操性。
综合上述观点，王力男建议，在宏观层面，一是强调科学的资源配置规划，合理设置公立医院的数量和规模，为社会办医留出空间，明确各级各类公立医院的功能定位并实施分类管理，维护其公益性的同时引入内部市场机制。如细化落实对公立中医医院、妇幼、儿童、传染、精神等专科医院的投入倾斜政策，针对非营利社会办医院产权归属、财务运营、资金结余使用等加强监管，同时加强对营利性社会办医院盈利率的管控等。二是多部门联动完善落实各项改革配套措施。建议财政、医保、人社、卫生等政府部门各司其职，深入推进补偿机制、人事薪酬制度和绩效考核机制等多项改革，为医院营造良好的外部政策环境，使得医院和百姓共同享受改革红利。以薪酬制度改革为例，财政和人社等政府部门应充分调研医疗卫生行业特点，合理确定公立医院薪酬水平和薪酬工资总量。此外，卫生计生委等政府主管部门还要制定科学合理的评价体系考核公立医院/公立医院负责人，确保公立医院的公益性与社会效益。
在微观层面，通过医院内部管理的科学化、精细化和专业化实现社会效益与运行效率的有机统一。针对目前公立医院改革推进过程中的硬骨头（如薪酬制度、全面预算管理等），建议依托大数据、信息化等加快推进内部收入分配机制和成本核算等，如根据实时反映的标化工作量切断医务人员薪酬与开单量、开药量的联系，利用成熟的信息系统开展医院成本归集、分摊与核算管理等。同时促进医院决策的科学性，在循证结果基础上正确处理党组织、理事会（如有）、院长、专业委员会和职代会等各主体之间的关系，保证医院良性运行。
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