本刊记者 张菀航 高妍蕊
分级诊疗，一直被视作医改的关键处方。可事实上，小医院门可罗雀，大医院人满为患，这一顽疾仍长久存在。
6月7日，国务院医改办、国家卫计委等七部门发布《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》。指导意见提出，2017年家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上，到2020年力争将签约服务扩大到全部人群。
实际上，早在2010年前后，家庭医生制度就已经在全国部分省市和地区逐渐展开了试点工作。据了解，以上海为例，从2010年试点到2013年在上海市全市推开，家庭医生制度在不同地区的社区卫生服务中心之间进展差异较大。
如今家庭医生制度从医改“幕后”走到“台前”，被寄予厚望。更有评论认为，家庭医生制度会撬动分级诊疗“生锈的齿轮”。家庭医生制度的推行有哪些阻力？分级诊疗究竟该如何推进？如何进一步推进医改？对此，《中国发展观察》记者采访了对外经济贸易大学保险经济学院教授于保荣、上海市卫生发展研究中心卫生政策研究部副主任何江江。
推行家庭医生制，先要解决医生的素质差距，并加强激励机制的建设
作为家庭医生制度的服务主体，家庭医生这一群体的人才质量、业务能力、资质准入、待遇保障、职业体验等方面，是制度深入推进过程中影响成败的关键因素。
于保荣分析称，从整体来看，全国卫生服务行业可以用低龄（与国际发达水平比）、低学历、低职称（与行业要求比）来总结。基层卫生技术人员学历构成比例不合理，大专及以下学历占比超过50％，而医疗服务行业是一个需要长期培养的技术型行业，因此，低学历与低技术水平的现状必然成为制约基层医疗卫生服务的关键瓶颈之一。
“家庭医生制度，根本要解决全国医生的‘同质化’问题。如果做到全国医生同质化，患者自然会分流。”于保荣强调。他表示，我国医疗体制的一个问题是医院分等级，不同等级医院的医生水平差异很大，这些医生受教育的年限、教育质量不同。也就造成了目前的局面，很多乡镇卫生院、县医院以及社区医院的医生看不好病，患者自然就会跑到大医院找更权威、更专业的医生求助。“可以设想一下，如果我们家门口社区医院的医生和协和医院的医生水平相当，那么我们自然会选择社区医院。”于保荣笑言。
何江江表示，“家庭医生服务岗位的准入主体是全科医生，经过近几年全科医学的发展，全科医生的价值越来越重要，全科医生的规范化培养和人才引进力度不断加大，部分区县的家庭医生队伍从数量、年龄、学历各方面来说有所好转。”何江江同样也表达了担忧，他进而指出，随着家庭医生服务工作量大量增加，家庭医生队伍数量仍然不足，尤其是部分区域经济能力较差的区县和郊区县反映，由于待遇缺乏竞争力，难以吸引人才，本区一些全科医师规范化培养的医学生也因为外区较好的人才引进政策和较高的收入而流失，家庭医生数量缺口较大，年龄老化，在知识与技能方面离本市构建家庭医生制度的实际要求还有较大差距。
此外，何江江提到，由于家庭医生服务类别与范围尚未清晰界定，导致上海市各区县目前主要采取岗位津贴、签约服务费等形式作为此项工作的筹资方式，其中家庭医生采取绩效工资支付方式，但没有依据或形成相对独立的家庭医生服务投入、保障和倾斜机制，如事业单位绩效工资改革中对于家庭医生绩效考核的标准有待建立与完善。随着上海市各区县不断试点与探索，家庭医生服务内涵不断丰富，工作量大量增加，但现有的筹资方式与总额，以及实际收入的增长已经满足不了家庭医生的心理预期，这在一定程度上会影响整个制度的深入推进和家庭医生的工作积极性。
从全科医生的人才储备情况来看，由于在薪酬、职业发展空间等方面的局限，大部分的医学专业学生就业意向仍旧倾向于大城市的大医院。更为极端的情况是，正如于保荣在采访中提到的，基层医疗机构在待遇等方面对毕业生的吸引力本身不强，再加之编制的限制、关于学历资质等准入门槛加高，每年有接近1/3的大专以上医学专业毕业生进入不到医生行业。“由此一来，一方面我们缺少合格的、符合资质的医生，另一方面培养了大量的人却进不到体系中，也造成了教育资源和人力资源的浪费。国家相关体制机制问题亟待修正。”于保荣强调。
如何推进关于基层医疗机构全科医生激励机制的建设？何江江建议，社区卫生服务中心的人事政策要统筹考虑，根据服务人口、服务数量动态合理设定人员编制，特别是在人员数量与质量都成为瓶颈的时候，亦可考虑打破编制设定，因事设岗，因岗招人。另外，在岗位设置、任职资格、入编落户、绩效工资、职务调整和职称晋升等人才使用和管理政策上向家庭医生倾斜（尤其是边远地区），为家庭医生提供良好的福利待遇与职业发展空间。“通过提升家庭医生岗位吸引力，吸引更多的优秀人才（包括二、三级医疗机构医务人员和医学毕业生）投身于社区卫生服务中心，进而改善家庭医生群体的知识层次与服务技能。”于保荣最后表示，“国家应当将权力下放，政策上不要管得过死，比如在用人、财政等方面。”
让签约居民从信赖到依赖
除了作为服务提供方的家庭医生外，作为需求方的社区居民不正确的就医观念以及对家庭医生制度的误解，同样为家庭医生制度的有序推进设置了障碍。
何江江举例说，比如有些居民对社区家庭医生的期望值过高，认为家庭医生就是上门医生，存在认识误区，居民正确认识家庭医生尚需时日。以上海为例，各区县仍需要对家庭医生制度相关政策和优秀家庭医生加大宣传，社区居民对家庭医生制度相关的权利和义务理解不清晰，家庭医生和居民双方很难主动提供和接受全程健康管理，影响了签约服务的实际利用率和效果。
何江江认为，“居民对家庭医生签约服务的信任度、参与度与满意度的主要影响因素不仅是家庭医生的业务诊疗水平，还包括居民与家庭医生的熟悉（私人关系）程度；患者自身的就医观念、文化和价值观；家庭医生的沟通能力、沟通时间与沟通程度；社区卫生服务相关资源的配套程度，如配药需求和诊疗环境等满足程度；以及居民对家庭医生制度的了解认识程度等。”
“因此，除从学历培养、继续教育和日常专项培训等家庭医生诊疗能力建设措施的基础上，还需要开展跨部门行动，建立社会支持网络，培育社会资本，引导社区资源整合。”何江江建议。在家庭医生制度实施的过程中，要充分发掘社会和所在社区的资源，将社区生活服务中心、社区文化中心、社区卫生服务中心等基层服务机构的资源和功能进行有效整合，建立社会支持机制，成为家庭医生制度实施的重要支撑。并且，要积极加强与社会工作者、志愿者等社会团体、民间组织的合作，加强与所在街道居委的沟通机制，充分发挥街道健康促进委员会的职能，使健康自我管理小组成员和健康志愿者等组成的居民健康管理团队，参与到家庭医生服务的联络工作中，以提供适应当地居民需求的更加人性化的、便捷有效的服务。
何江江进而强调，“要提高居民的就医‘品味’，让他们感觉到与家庭医生签约就如同加入了一个高级俱乐部，营造拥有家庭医生是一种时尚的社会氛围。”若要增加社会各方对家庭医生制度的认同、接受和支持，需要媒体和宣传部门大力支持、合理宣传与解释。
另外，何江江同样建议，成功的家庭医生制度，重视基于信任的医患关系的建立，我们应借鉴其他国家全科医生与患者的沟通技巧，构建和谐医患关系。大多数国家社区卫生服务从诊疗环境到沟通方式，都体现出浓厚的人文关怀和人性化安排。
推进医联体建设，促进优质资源下沉
家庭医生制度若想要真正落到实处，有很重要的一项工作，就是推进医联体建设，进而促进大医院的优质资源真正下沉到基层。于保荣认为，“当前，实际上医院与医院之间，并没有形成完全的、实质上的医联体形式，如何协调收入分配是核心问题，医院首先考虑的是要把其内部的经济收入做好，从当前的形势来看，没有共同的利益把大家绑在一块。而且很多公立医院隶属于不同的政府，有着不同的财政、人员、管理制度。而当前的医改是自上而下的，行政性较强，所以基本上没有什么实质性的改变。”于保荣进一步强调，“一个好的改革应当是自下而上的，医院与医院之间愿意结合到一起，这样的话效果就会好很多。从国外经验来看，美国奥巴马医改方案中有一个支付方式的改革，即捆绑式的改革，以某个地区的产出情况来计算。由此，医院、社区诊所、个体医生的行为都发生了改变，自动形成了一个医联体。”
“纵向医联体建设是落实家庭医生制度的重要工作内容，即区域内的三级医院与二级医院、社区卫生服务中心等医疗机构组成，优化医疗资源，建立分级诊疗体系，以实现家庭医生制度相关政策目标。”何江江表示，“受限于出资人结构，大多数的纵向医联体以行政主导的松散型为主，专注转诊和人才、技术交流，少出现统筹管理来安排优质医疗资源下沉社区服务。”
基于此，何江江建议参考上海市新一轮社区卫生服务综合改革“1+8”系列文件，该文件指出“将社区卫生服务中心从原先单纯的服务机构定位，转变为服务与管理的平台定位，并将家庭医生工作内容进行目标责任化和给予相匹配的资源与考核指标，鼓励医联体内部或外部优质医生市场资源在规范指导与管理下，进入社区卫生服务多点执业或成为家庭医生在社区长期执业”。同时建立各种医生交流平台，使得家庭医生与二、三级医院的专家形成“朋友”关系，进一步完善“全－专联合”的工作机制，家庭医生在掌握专家资源的同时提升能力，包括业务能力、协调能力以及综合服务能力等，营造上下联动、上下互通的良好氛围，既吸引签约同时又能把工作做实。
“小医生”能否成为撬动医改的新支点？
家庭医生制度的推进能否不负所望，成为撬动医改的新支点？于保荣坦言：“很难。”他更倾向于将实现全国医生的同质化作为突破瓶颈的关键点。“可以考虑制定一项计划，规定几年内实现全国医生同质化这一目标，由此一系列的医改难题可能会迎刃而解。”于保荣建议。
何江江同样表示，当前我国实施分级诊疗制度的主基调是“群众自愿、政策引导”，这就决定了在短期内通过家庭医生签约服务来完成分级诊疗任务是非常困难的。以上海为例，当前就医秩序混乱现象主要集中在优质医疗资源比较丰富的中心城区，远郊或部分近郊地区的居民首诊主要还是在社区，这个现象体现了在物理可及性相同的情况下，患者会倾向选择优质的“专家资源”作为自己的首诊医生。同时医疗服务作为缺乏需求价格弹性的特殊商品，决定了通过社区药品免费供应、医疗服务分级定价、医保梯度支付等改革举措，发挥经济杠杆的“吸引”作用有限。
“但从长期就医习惯养成和诊疗模式转变角度来看，家庭医生制度是构建分级诊疗模式的核心策略与重要途径。”何江江依旧对“小”医生的能量抱有信心。
他进而建议，这需要我们行政管理部门在诊疗能力均衡地区应该拿出政治勇气作出社区首诊、分级医疗、双向转诊的就医行为规定，从法律或规制角度上推进分级诊疗制度的形成。若要改变民众就医观念，必先树立正确的就医行为规范。
此外，何江江认为，若要做实家庭医生制度的支点作用，可结合上海市家庭医生制度设计内容，上海市相关政策文件重点考虑了三项支撑保障措施：一是完善资源支撑保障，即优化医疗服务体系布局和结构，加强二、三级医疗机构对社区卫生服务中心和家庭医生的技术支撑和资源支撑，加强全科医师的培养培训；二是完善政策支撑保障，即完善基本药物制度、社区用药政策、价格引导机制、医保报销和支付机制等方面的支撑保障；三是完善信息支撑保障，推进健康信息网建设，完善各级医疗机构诊疗信息系统的互联互通，加强家庭医生综合服务平台和综合管理平台的建设。
于保荣建议，第一，政府对基层卫生机构的管理可以秉承“管住后端，放开前端”的思想，要管工作和效果，不管人员编制、不管工资，让医疗卫生机构根据情况自己去招聘人员和发放工资；同时，按照工作内容投入，重要的前提是要保证充足的财政投入，让基层卫生机构做了相关工作后，能够收回其最基本的劳务和服务成本。第二，要让二、三级医院的医务人员能够流动到基层来执业，可以是短期的、临时的，从经济政策上和财务政策上，给予能够吸引这些优质的医务人员下来坐诊或诊疗住院患者，但并不能让这些医务人员固定在基层或成为基层机构的附属人员，这将极大挫伤医疗服务人员下基层的积极性。第三，村医医疗卫生人员，需要拥有执业助理医师资格，可以是二、三级医院流动来的自由医生，也可以是独立执业者或是在乡镇的小医院派出的医生，可以是医院联合体等多种方式。只要是有资质的医生，政府不要设太多的进入障碍。“要让乡村两级和城市基层卫生机构真正担当起居民健康的守门人。”于保荣强调。