刘 奇
医疗体制改革是世界性难题，积弊多年的中国医疗体制改起来尤其之难，而贫困地区的医改更是难上加难。近年来，各地从不同层面做了许多探索，创造出了不少好的经验和做法，但大多需要增加高额的财政投入。安徽阜南县是人口超百万的国家级贫困县，因病致贫率高达63%，高于全国19个百分点，群众看病难、看病贵的问题尤其突出。近年来，阜南县书记、县长亲自挂帅，从健康扶贫入手，通过“域外医联体，域内医共体”的双体联动推进医疗体制改革，在基本不增加财政负担的情况下，一举攻克群众看病难、看病贵的顽症，值得借鉴推广。
一、做法
首先，建立“域外医联体”，借梯登高，提升能力。改革前，群众对本地医院不信任，得了重病、“难病”，往往选择外出就诊，劳民伤财。为了赢得百姓信任和信心，几家县级医院主动与北京301医院、上海同济医院、天津环湖医院、武汉亚心医院、上海武警总院、安徽省立医院、阜阳市人民医院等组建医联体，采取“请进来，走出去”的办法，聘请合作医院教授来院指导培训科室业务，定期选拔年轻骨干赴合作单位进修学习，加快培养专科医师和学科带头人。2016年，县人民医院实施“人才建设百人计划”，培训骨干医师200余人次，县中医院选送到上级医院学习进修的医护人员达50余人。通过医联体的借梯登高，各县级医院医疗技术水平整体提升，大病救助能力显著提高，肝动脉化疗栓塞术、支架植入术、心脏支架植入术、静脉溶栓术等新诊疗技术相继开展，万元以上设备新增近200（台）件。2016年县级医院三、四类手术达9000余台，较2014年提高40%以上，2015年至今，仅新引进天津环湖医院的脑血栓溶栓技术就做了600多例手术，是安徽省顶级医院省立医院的十几倍。医疗水平的提升直接带来群众信心的提振。2016年，县外转诊率较2015年下降了13个百分点，县外住院率同比下降了3.3个百分点。
其次，建立“域内医共体”，三方融通，增进互信。聚焦“医院、医生、患者”三个主体，高位推进“三维共同体”建设，让医院有发展、医生有激情、群众得实惠。一是纵向贯通，打造三级卫生机构行政共同体。由县医院、县中医院、县三院牵头组建3个医共体，全面托管5家乡镇卫生院，纵向整合县乡村三级医疗卫生资源，让三级医疗机构成为“一家人”。其一，改革支付方式，实现目标一致。县级医院实行总额包干，细化医保基金考核指标，引导树立成本意识，把新农合这块“唐僧肉”变为自己的“心头肉”；乡镇卫生院实行按人付费，合理设定绩效目标，对指标持续优化的给予不低于上年度同期的基金补偿，有效解决过度诊疗问题；村卫生室实施一般诊疗费总额预算管理，大幅减少不合理诊疗，将不必要的药品支出转化为乡村医生合理性收入。为防止走向“过度诊疗”的另一面，县着力强化医保办、医改办的监管力度，用临床流程图严格规范患者应享有的医疗内容。其二，创新管理模式，实现利责统一。通过机构、人事、财务、资产、业务“五统一”管理和机构性质、人员身份、资产关系、政策待遇、投入机制“五不变”，实现县乡医疗利益共享、责任共担。为解决县级人满为患，乡镇无病可看问题，三家县级医院主动向5家卫生院投入500多万，用于基础设施建设和科室改造；同时，选派优秀业务骨干到乡镇卫生院担任院长、副院长，派驻驻点医师长期坐诊，让群众在家门口看病放心又舒心。2016年乡镇卫生院外科手术达到1965台次，同比增长60%，5家被托管的卫生院门诊人次为14.32万人次，同比增长30.66%。其三，完善分诊机制，实现上下协作。制定县、乡医疗机构分级病种诊疗规范，落实“100+N”和“50+N”种疾病的分诊职责合理分流患者；乡镇卫生院设立120急救中心分站，统一配备救护车及车载救护设备，建立县乡两级转诊绿色通道，健全医疗机构利益分配机制，使国家提了几十年的“分级诊疗”在这里落到实处。如中风患者度过危险期后，需要长时间的康复，现在下转至乡镇医院，既避免了患者在县级医院长期占床，又解决了乡镇医院没有患者的问题，还能享受较高的报销比例。
二是横向疏通，打造医院与医生的事业共同体。一方面，以壮士断腕的决心清除阻碍改革的人。医改前，县级医院一些内部人员与药贩子沆瀣一气，给医改工作层层设阻；到龄医生为吃回扣，拒不退休，长期盘踞各科室主任位置，直接影响年轻医生工作积极性；乡镇卫生院多异化成了“夫妻店”“家族企业”。面对这些问题，县纪委、县卫计委等部门根据掌握的线索及时介入，原县人民医院院长受贿上千万元被立案查处，56名老医生全员办退或到私人诊所服务；6名乡镇卫生院院长被调整或处理。随着医改“绊脚石”被搬走，医疗的生态环境得到了极大改善。另一方面，以创新开放的制度激励干事业的人。放宽县级医院招录限制，由医院根据需要自行组织招聘；施行“县招乡用”机制，对派驻到乡村的医生安排班车接送，提高基层医生工作待遇；大力推进临床路径+按病种付费和医院绩效制度改革，提高医务人员薪酬水平，让医生收入阳光化，工作充满激情，找回职业尊严。2016年县级公立医院医务性收入占比65%左右，职工年工资较改革前提高30%，医务人员责任感和使命感明显增强。
三是仁心沟通，打造医患之间的情感共同体。组建县域公立医院药品集中采购联合体，斩断以药养医的利益链条，让原先和药贩子捆绑在一起的医生重新和患者坐在一条板凳上。2016年县级公立医院药品收入占比为20.7%，较2014年同比降低近20个百分点；乡镇卫生院药品收入占比为44.8%，较2014年同比降低11个百分点。同时，通过医保基金总额包干、按病种付费、治病和防病“双处方”等制度，建立起以居民健康为导向综合绩效评价体系；全面启动贫困户健康体检，实施签约服务，建立贫困户个人健康档案，贫困户就医均实行先治病、后付费，免除住院押金，解除后顾之忧。医共体建立之前，乡镇医院把病人当“钱”看，把贫困户当“零”看，只要病人还剩一口气就一直看，只要贫困户没钱就不给看；村卫生室为了挣钱，什么病都敢治，医患矛盾非常突出。建立医共体之后，医院一改脏乱差的旧貌，县级医院环境堪比省级顶级医院。医生的收入来源与诊疗脱钩，与群众健康挂钩，服务态度明显好转，诊疗费用明显降低，医患关系大大改善。
医共体的建立使世界最著名的医生格言“偶尔治愈，常常关怀，总是安慰”在阜南正蔚成风气，医病先医心，治病抓防病的行为正成为医护人员的座右铭。调研中发现，街头巷尾村头路边，保健知识随处可见；且各乡镇卫生院每天都在微信群分享开展健康服务的视频图像和心得体会，许多医生以此为乐，传递着医者仁心的正能量。群众说，过去看病，奔波三千里，挂号三礼拜，排队三小时，看病三分钟，现在是小病在家看，大病不出县。我们有理由相信，这一制度变革，不仅使群众看病不再难，而且人们的健康水平会得到明显提升，更能让因病致贫发生率大大降低。
二、启示
1.双体联动是基础。阜南的经验证明，医联体和医共体是共生共荣的关系，双体联动的前提是“联”，核心是“共”。只有医共体，没有医联体，县级医院整体医疗水平就得不到长足进步，难以带动乡村两级医疗机构同步发展；只有医联体，没有医共体，就会导致患者就医两极分化，分级诊疗流于形式，乡村医疗痼疾难破。
2.三方互信是关键。医院是公共卫生服务机构，绝不是赚钱生利的地方；医生是救死扶伤的天使，绝不是见利忘义的职业；患者是情绪焦虑的群体，绝不是寻衅滋事的暴徒。阜南医改成功之处就在于正本清源，让医院、医生、患者三方互信。在医院的维度上，三家县级公立医院错位发展、良性竞争；通过医共体推动优质资源下沉，县乡村医疗机构成为机制共建、责任共担、利益共享的“一家人”。在医生的维度上，通过斩黑手、增薪酬、提待遇，让有能力的医生既有位子，又有票子，更有面子，真正找回做医生的职业尊严。在患者的维度上，通过成立慢性病健康服务专家团，推行临床医生包村、家庭医生签约服务等方式，促进医院和医生向居民全程健康管理转型，推动医患关系和谐发展。
3.堵漏育人是保障。无论是医共体还是医联体，都需要经费的保障，各地的实践证明，如果不堵住制度的漏洞，单纯依靠财政补贴医保基金是难以为继的。阜南医改通过清除堵路人，激励带头人，培养年轻人，开医疗人才之源；通过按人付费，总额包干，细化考核指标等举措，节医保漏洞之流。县社保资金历年结存控制在20%左右，当年结存控制在10%左右，均符合国家规定标准。这种模式通过体制机制创新，既不增加财政负担，又可培植有生力量，更能让医院和医生回归本源，不仅有活力可持续，而且可推广、易复制。
三、建议
1.应作为一把手工程在贫困地区全面推广。阜南“穷地方”“穷办法”的实践证明，经济基础只是推进医改的有利条件，而不是决定性因素。没有全民健康，就没有全面小康，“健康中国”已上升为国家压倒一切的首位战略。健康扶贫更应是贫困地区的首位工程。发展靠“两力”，体力和智力，而疾病是导致“两力”低下的祸根。因此，贫困地区理应像阜南那样作为一把手工程全力推进。
2.应把医共体打造成命运共同体。应在制度设计上从四个层面循序渐进，逐步深化，打造出医院、医生和患者的命运共同体。第一个层面是利益共同体，让医院、医生和患者在医疗、医药、医保的“三医联动”中结成休戚相关、兴衰与共的利益共同体，这也是医共体存立的基础和前提。第二个层面是情感共同体，通过改善条件、优化环境，使医院增强向心力、凝聚力、吸引力，让医生感受到生活的温馨、工作的舒心；通过建立以群众健康为导向的考核评价体系，加强医患沟通、增进互信，使医患之间成为没有血缘关系的亲戚；第三个层面是文化共同体，通过建立科学有效的现代医院管理制度和严格规范的综合监管制度，让医院和医生树立共同的价值取向；第四个层面是通过完善以人民健康为核心的医疗卫生体系，形成医院发展、医生增收与人民健康休戚相关的命运共同体。尤其要运用“再好的医术也不如爱心”这一理念重建医务人员的职业操守。
3.深化放管服改革。逐步把官设、官办、官督的政府集权型管理，向着政府、农民以及其他社会组织共同参与管理监督的新型治理结构推进，使三方建立起互相协作、良性互动的治理关系，以确保制度的落实不变形、不走样、可持续。
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