方一安 马天月 薛清萍
基层医疗卫生服务是守护人民群众健康的第一道防线。党的十八大以来，习近平总书记提出了“以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主， 中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享”的新时代卫生与健康工作方针，为我国医疗卫生事业高质量发展指明了前进方向，提供了根本遵循。然而，当前基层医疗卫生服务还存在一些亟待解决的问题，主要包括激励机制尚未理顺；人力短缺、待遇保障不足； 服务质量待提升；公共卫生与医疗服务协同不到位；医疗服务缺乏连贯性等问题。下一步，应继续提质增效，改革创新，着力加强基层医疗卫生服务建设，奋力谱写“健康中国” 新篇章。
以补偿机制为抓手， 构建基层医疗新发展格局
（一）优化财政资源配置， 推动基层医疗高质量发展
近年来，我国对基层医疗卫生的投入不断增加。2013— 2020年，各级财政对基层医疗卫生机构的直接投入累计达9852亿元，年均增长7.1%。由于我国医疗卫生体制采用行政等级化模式，由行政力量决定资源配置，资源投入呈倒三角型（杜创、朱恒鹏，2 0 1 6）。有统计显示，2 017年，58%的资源集中在三级医院，仅有18% 的资源集中在基层医疗机构。尽管基层医疗服务机构的设施配备有了很大改善，但人力资源并没有跟上硬件的增长（肖俊辉、安然、陈琴，2 0 19）。对此，应进一步加大财政投入， 将资源向基层医疗卫生机构倾斜，加强其软硬件建设，特别是提高基层医务人员待遇，提升信息化水平，促进基本医疗和公共卫生服务均等化。
（二）改革支付制度，试点推进按人头付费改革
当前基层医疗服务的支付方式仍以按项目付费为主，容易引发“大处方”问题，无法确保高质量服务。过去基层医疗机构还实行“收支两条线” 政策，缺乏激励考核，基层医务人员积极性欠缺。由于补偿机制不够完善，还存在“ 门诊转住院”等过度医疗的情况。对此，可考虑实行按人头打包预付制，逐步覆盖基层、二级乃至三级医院，形成正向激励，真正形成利益共同体、健康共同体。与按服务收费不同，按人头付费方式强调基层医疗机构的作用，注重预防， 也有利于促进医疗服务体系的内部协调。2019年的一项研究表明，这种支付方式可促进医疗服务质量的提高，并节省5%—7%的费用。此外，按人头付费方式也能提升慢性病管理的效果（姚轶凡、林坤河、钟正东等，2 02 3）。
建设数量充足、素质优良的基层卫生人才队伍
目前，医疗卫生体系基层人才队伍相对薄弱，存在总量不足、整体素质不高、结构不合理、队伍不稳定等问题。基层医生满意度普遍较低，职业倦怠严重。解决上述问题，可考虑从以下两方面入手。
（一）拓宽选人用人渠道， 扩充人才数量
一是建立完善系统的全科医生培养体系，均衡全科医生培养质量。二是继续推进定向培养模式。研究表明，农村订单定向医学生免费培养政策进展良好，为中西部地区培养了大量基层人才（胡丹、陈楚康、张超等，2 0 18），但也应关注在招生、培养、履约、服务期结束后安排等方面存在的问题。三是落实相关文件精神，加强县域卫生人才一体化配备和管理，鼓励实行“县聘乡用” 和“乡聘村用”。四是推动基层医疗机构事业身份转变，提高其用人自主权，简化招聘程序，加大对部分紧缺人才的政策优惠力度。
（二）完善收入保障体系， 提高薪酬待遇
基层医疗卫生人员收入水平低，保障不足，基层医疗机构很难吸引、留住人才，是当前最大的问题之一，尤以乡村医生群体为突出。主要有几个方面的原因（方鹏骞， 2 0 2 0）：其一，由于基本药物制度的实施，基层医疗机构销售药品收入大幅下降，却无法通过其他途径补足。其二， 由于城镇化加速，进城务工人员增多，农村常住人口数量下降，基本公共卫生服务按人头核定的资金也相应减少。其三，医疗收费项目的减少，直接导致基层医疗服务机构收入下降。同时，由于身份、管理体制等原因，乡村医生的养老问题也较为突出。因此，建议全面保障基层医务人员的收入待遇，适当提高诊疗经费、公共卫生经费等，落实基药补助，完善养老保险制度。落实“ 两个允许”政策，突破基层医疗机构工资总额等政策约束，扩大基层医疗机构收入分配自主权，最大限度调动基层医务人员积极性。
强化服务质量，提升人民群众获得感、幸福感
当前，基层医疗卫生服务能力不足。2 0 2 2 年的一项研究认为，基层医生知识水平有待提高。一项模拟病人的研究发现，村医在诊断过程中仅完成了18%的建议问诊条目， 诊断正确率仅为26%；在所有开具处方的病例中，有64%的药物是不必要的，甚至是有害的（史耀疆、薛浩、王欢等， 2 0 1 6）。对高血压等常见慢性病的治疗质量也存在明显不足。除此之外，基层医疗机构抗生素的使用也不够规范。调研也发现，基层医疗机构受限于基本药物目录，缺药、少药现象突出，并不能完全满足居民的相关需求。
（一）加强继续教育，提高医务人员能力
一是加强上级医院的帮扶作用，鼓励城乡对口合作， 通过进修、培训等方式，落实双向交流机制，“输血”和“造血”相结合，提高基层医务人员能力水平；二是扎实推进继续教育，将其纳入基层人才考核体系。当然也应注意到，当前基层医务工作者继续教育制度并不完善。一方面，由于工作繁忙、医疗任务重（戴慧芬、厉彩霞、董恒进等，2 0 19），基层医生的参与度并不高。而另一方面，当前的基层医生继续教育存在质量不高、流于形式等问题，包括培训种类繁杂、内容重复、缺乏针对性、碎片化、缺乏连续性等（漆艳春、刘民，2 0 16）。对此，建议出台继续教育规范标准，保证继续教育项目质量。
（二）改革用药制度，保障基层药品可及性
一是根据疾病谱和临床用药需求，及时更新基药目录， 适当拓宽基层医疗机构用药范围；二是加大基本药物的医保报销力度；三是加强基本药物的供应、配送监管，建立药品信息管理系统，提高药品可及性。
（三）建立质量管理体系， 提高信息化水平
一是建立全面的质量管理指标体系，收集可靠数据，完善绩效评价体系，支持以医疗服务质量为基础制定绩效激励政策；二是继续加大投入， 提高基层医疗机构信息化水平，同时整合分散信息平台， 实现电子病历和健康档案连续记录，推动不同层级医院、不同地区医院信息共享；三是加强数字化建设，进一步推动“互联网+医疗”新业态，开展远程医疗等工作，使数字技术在人员培训、决策辅助和质量控制等方面发挥更大的作用。
促进医防协同，打造全生命周期健康服务
随着人口老龄化加剧，我国慢性病负担不断增加。然而，基层医疗服务还不完全具备妥善管理慢性病的能力，医防之间存在“ 裂痕”。以糖尿病为例，2018年一项调查了17 万受访者的全国代表性研究发现，仅36.7%的患者知道自己的诊断，仅32 .9%的患者正在接受治疗，仅有5 0 .1%的患者血糖得到了有效控制，与2013 年调查结果相比没有显著差异。2023年的一项全国性研究显示，在自我报告患有糖尿病的成年人中，糖化血红蛋白达标率为6 4.1%，血压达标率为22.2%，血脂达标率为23.9%，实现全部达标的比例仅为4.4%。2022年，针对四川省的一项研究发现，糖尿病可避免住院率为272人每10万人，是经合组织的2 倍多，而这与基层医疗卫生服务水平密不可分， 显示出公共卫生与基本医疗之间的巨大鸿沟。同时，基层医疗机构临床和公共卫生两条线管理，互动有限。从理论上讲， 基本公共卫生服务项目的落实可以促进医防协同，但由于两者经费来源不同，考核评估体系不统一，实际看并没有充分发挥应有的作用。
（一）统筹基本公共卫生资金和医保资金
2020 年2月14日召开的中央全面深化改革委员会第十二次会议上，习近平总书记指出， 要统筹基本医疗保险基金和公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗机构的支付比例， 实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。随后发布的《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》再次对此予以强调。统筹两者资金，符合以人为本的理念，将健康看作连续的、动态的过程，是解决医防割裂的有效手段，也是国际上通行的做法（应亚珍， 2020）。当前，基本医疗的利益与患者多少、病情轻重挂钩， 而公共卫生经费则是固定的， 对服务提供者并没有健康促进的激励机制。因此，应落实好相关政策，将健康绩效与服务提供方的利益结合考虑，真正实现以健康为导向，从而提高资源的整体配置效率。
（二）统一信息系统和评估考核指标，发挥公共卫生医务人员的更大作用
一是加快公共卫生和基本医疗的信息化建设，有效利用健康档案，推动信息互通共享，促进在疾病筛查、风险因素预测、慢性疾病管理等方面的数据联通；二是以健康为中心，构建统一的评估考核指标，完善业务整合的工作机制，推动基本医疗和公共卫生的协同；三是探索赋予公共卫生医务人员等一定处方权，促使其发挥更大作用；四是推动疾控中心和上级医院形成合力，共同参与基层医疗和卫生服务的监督管理。
夯实分级诊疗，形成以人为本的整合型服务体系
数据表明，近年来，基层医疗机构的门诊就诊比例呈下降趋势，而三级医院的住院人数一直居高不下。“上转容易、下转难”现象突出。大医院规模持续扩张，人满为患，而基层医疗机构门可罗雀，能力弱化，形成恶性循环。同时，有的家庭医生签约流于形式，健康档案尚未发挥支持全生命周期管理的作用。相关问题的产生既与患者的就医理念及习惯有关，更是医疗服务运行机制不完善所引发的（吴明，2 02 2）。
对此，应扎实推进紧密型医联体建设。然而，通过行政手段建立医联体，并没有改变医院和基层医疗机构的利益关系，使分级诊疗难以落实。因此，建议从以下几个方面入手。
一是理顺利益机制，以补偿制度为抓手，推进按疾病诊断相关分组（D R G s）付费等支付方式改革，转变大医院做大规模、做大服务量的利益导向，促使大医院控制成本、强调质量，回归疑难、重症诊疗的定位，同时着力提高基层医疗工作者积极性（吴明、林燕铭、陈博，2 0 18），促使医联体真正成为利益共同体。
二是进一步完善医保和定价政策，发挥医保的杠杆作用，对于常见病等实现不同医疗机构“ 同病同价”，并逐步实现“价格倒挂”。
三是统一信息系统，实现健康档案、病历等数据整合， 发挥好家庭医生的作用，促进大医院和基层医疗机构的协同。（参考文献略）
作者单位：北京大学公共卫生学院；中国国际发展知识中心；成都医学院公共卫生学院
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