着力加强基层医疗卫生服务建设

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方一安 马天月 薛清萍

基层医疗卫生服务是守护人民群众健康的第一道防线。党的十八大以来,习近平总书记提出了“以基层为重点,以改革创新为动力,预防为主, 中西医并重,将健康融入所有政策,人民共建共享”的新时代卫生与健康工作方针,为我国医疗卫生事业高质量发展指明了前进方向,提供了根本遵循。然而,当前基层医疗卫生服务还存在一些亟待解决的问题,主要包括激励机制尚未理顺;人力短缺、待遇保障不足; 服务质量待提升;公共卫生与医疗服务协同不到位;医疗服务缺乏连贯性等问题。下一步,应继续提质增效,改革创新,着力加强基层医疗卫生服务建设,奋力谱写“健康中国” 新篇章。

以补偿机制为抓手, 构建基层医疗新发展格局

(一)优化财政资源配置, 推动基层医疗高质量发展

近年来,我国对基层医疗卫生的投入不断增加。20132020年,各级财政对基层医疗卫生机构的直接投入累计达9852亿元,年均增长7.1%。由于我国医疗卫生体制采用行政等级化模式,由行政力量决定资源配置,资源投入呈倒三角型(杜创、朱恒鹏,2 0 1 6)。有统计显示,2 017年,58%的资源集中在三级医院,仅有18% 的资源集中在基层医疗机构。尽管基层医疗服务机构的设施配备有了很大改善,但人力资源并没有跟上硬件的增长(肖俊辉、安然、陈琴,2 0 19)。对此,应进一步加大财政投入, 将资源向基层医疗卫生机构倾斜,加强其软硬件建设,特别是提高基层医务人员待遇,提升信息化水平,促进基本医疗和公共卫生服务均等化。

(二)改革支付制度,试点推进按人头付费改革

当前基层医疗服务的支付方式仍以按项目付费为主,容易引发“大处方”问题,无法确保高质量服务。过去基层医疗机构还实行“收支两条线” 政策,缺乏激励考核,基层医务人员积极性欠缺。由于补偿机制不够完善,还存在“ 门诊转住院”等过度医疗的情况。对此,可考虑实行按人头打包预付制,逐步覆盖基层、二级乃至三级医院,形成正向激励,真正形成利益共同体、健康共同体。与按服务收费不同,按人头付费方式强调基层医疗机构的作用,注重预防, 也有利于促进医疗服务体系的内部协调。2019年的一项研究表明,这种支付方式可促进医疗服务质量的提高,并节省5%7%的费用。此外,按人头付费方式也能提升慢性病管理的效果(姚轶凡、林坤河、钟正东等,2 02 3)

建设数量充足、素质优良的基层卫生人才队伍

目前,医疗卫生体系基层人才队伍相对薄弱,存在总量不足、整体素质不高、结构不合理、队伍不稳定等问题。基层医生满意度普遍较低,职业倦怠严重。解决上述问题,可考虑从以下两方面入手。

(一)拓宽选人用人渠道, 扩充人才数量

一是建立完善系统的全科医生培养体系,均衡全科医生培养质量。二是继续推进定向培养模式。研究表明,农村订单定向医学生免费培养政策进展良好,为中西部地区培养了大量基层人才(胡丹、陈楚康、张超等,2 0 18),但也应关注在招生、培养、履约、服务期结束后安排等方面存在的问题。三是落实相关文件精神,加强县域卫生人才一体化配备和管理,鼓励实行“县聘乡用” 和“乡聘村用”。四是推动基层医疗机构事业身份转变,提高其用人自主权,简化招聘程序,加大对部分紧缺人才的政策优惠力度。

(二)完善收入保障体系, 提高薪酬待遇

基层医疗卫生人员收入水平低,保障不足,基层医疗机构很难吸引、留住人才,是当前最大的问题之一,尤以乡村医生群体为突出。主要有几个方面的原因(方鹏骞, 2 0 2 0):其一,由于基本药物制度的实施,基层医疗机构销售药品收入大幅下降,却无法通过其他途径补足。其二, 由于城镇化加速,进城务工人员增多,农村常住人口数量下降,基本公共卫生服务按人头核定的资金也相应减少。其三,医疗收费项目的减少,直接导致基层医疗服务机构收入下降。同时,由于身份、管理体制等原因,乡村医生的养老问题也较为突出。因此,建议全面保障基层医务人员的收入待遇,适当提高诊疗经费、公共卫生经费等,落实基药补助,完善养老保险制度。落实“ 两个允许”政策,突破基层医疗机构工资总额等政策约束,扩大基层医疗机构收入分配自主权,最大限度调动基层医务人员积极性。

强化服务质量,提升人民群众获得感、幸福感

当前,基层医疗卫生服务能力不足。2 0 2 2 年的一项研究认为,基层医生知识水平有待提高。一项模拟病人的研究发现,村医在诊断过程中仅完成了18%的建议问诊条目, 诊断正确率仅为26%;在所有开具处方的病例中,有64%的药物是不必要的,甚至是有害的(史耀疆、薛浩、王欢等, 2 0 1 6)。对高血压等常见慢性病的治疗质量也存在明显不足。除此之外,基层医疗机构抗生素的使用也不够规范。调研也发现,基层医疗机构受限于基本药物目录,缺药、少药现象突出,并不能完全满足居民的相关需求。

(一)加强继续教育,提高医务人员能力

一是加强上级医院的帮扶作用,鼓励城乡对口合作, 通过进修、培训等方式,落实双向交流机制,“输血”和“造血”相结合,提高基层医务人员能力水平;二是扎实推进继续教育,将其纳入基层人才考核体系。当然也应注意到,当前基层医务工作者继续教育制度并不完善。一方面,由于工作繁忙、医疗任务重(戴慧芬、厉彩霞、董恒进等,2 0 19),基层医生的参与度并不高。而另一方面,当前的基层医生继续教育存在质量不高、流于形式等问题,包括培训种类繁杂、内容重复、缺乏针对性、碎片化、缺乏连续性等(漆艳春、刘民,2 0 16)。对此,建议出台继续教育规范标准,保证继续教育项目质量。

(二)改革用药制度,保障基层药品可及性

一是根据疾病谱和临床用药需求,及时更新基药目录, 适当拓宽基层医疗机构用药范围;二是加大基本药物的医保报销力度;三是加强基本药物的供应、配送监管,建立药品信息管理系统,提高药品可及性。

(三)建立质量管理体系, 提高信息化水平

一是建立全面的质量管理指标体系,收集可靠数据,完善绩效评价体系,支持以医疗服务质量为基础制定绩效激励政策;二是继续加大投入, 提高基层医疗机构信息化水平,同时整合分散信息平台, 实现电子病历和健康档案连续记录,推动不同层级医院、不同地区医院信息共享;三是加强数字化建设,进一步推动“互联网+医疗”新业态,开展远程医疗等工作,使数字技术在人员培训、决策辅助和质量控制等方面发挥更大的作用。

促进医防协同,打造全生命周期健康服务

随着人口老龄化加剧,我国慢性病负担不断增加。然而,基层医疗服务还不完全具备妥善管理慢性病的能力,医防之间存在“ 裂痕”。以糖尿病为例,2018年一项调查了17 万受访者的全国代表性研究发现,仅36.7%的患者知道自己的诊断,仅32 .9%的患者正在接受治疗,仅有5 0 .1%的患者血糖得到了有效控制,与2013 年调查结果相比没有显著差异。2023年的一项全国性研究显示,在自我报告患有糖尿病的成年人中,糖化血红蛋白达标率为6 4.1%,血压达标率为22.2%,血脂达标率为23.9%,实现全部达标的比例仅为4.4%2022年,针对四川省的一项研究发现,糖尿病可避免住院率为272人每10万人,是经合组织的2 倍多,而这与基层医疗卫生服务水平密不可分, 显示出公共卫生与基本医疗之间的巨大鸿沟。同时,基层医疗机构临床和公共卫生两条线管理,互动有限。从理论上讲, 基本公共卫生服务项目的落实可以促进医防协同,但由于两者经费来源不同,考核评估体系不统一,实际看并没有充分发挥应有的作用。

(一)统筹基本公共卫生资金和医保资金

2020 214日召开的中央全面深化改革委员会第十二次会议上,习近平总书记指出, 要统筹基本医疗保险基金和公共卫生服务资金使用,提高对基层医疗机构的支付比例, 实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。随后发布的《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》再次对此予以强调。统筹两者资金,符合以人为本的理念,将健康看作连续的、动态的过程,是解决医防割裂的有效手段,也是国际上通行的做法(应亚珍, 2020)。当前,基本医疗的利益与患者多少、病情轻重挂钩, 而公共卫生经费则是固定的, 对服务提供者并没有健康促进的激励机制。因此,应落实好相关政策,将健康绩效与服务提供方的利益结合考虑,真正实现以健康为导向,从而提高资源的整体配置效率。

(二)统一信息系统和评估考核指标,发挥公共卫生医务人员的更大作用

一是加快公共卫生和基本医疗的信息化建设,有效利用健康档案,推动信息互通共享,促进在疾病筛查、风险因素预测、慢性疾病管理等方面的数据联通;二是以健康为中心,构建统一的评估考核指标,完善业务整合的工作机制,推动基本医疗和公共卫生的协同;三是探索赋予公共卫生医务人员等一定处方权,促使其发挥更大作用;四是推动疾控中心和上级医院形成合力,共同参与基层医疗和卫生服务的监督管理。

夯实分级诊疗,形成以人为本的整合型服务体系

数据表明,近年来,基层医疗机构的门诊就诊比例呈下降趋势,而三级医院的住院人数一直居高不下。“上转容易、下转难”现象突出。大医院规模持续扩张,人满为患,而基层医疗机构门可罗雀,能力弱化,形成恶性循环。同时,有的家庭医生签约流于形式,健康档案尚未发挥支持全生命周期管理的作用。相关问题的产生既与患者的就医理念及习惯有关,更是医疗服务运行机制不完善所引发的(吴明,2 02 2)

对此,应扎实推进紧密型医联体建设。然而,通过行政手段建立医联体,并没有改变医院和基层医疗机构的利益关系,使分级诊疗难以落实。因此,建议从以下几个方面入手。

一是理顺利益机制,以补偿制度为抓手,推进按疾病诊断相关分组(D R G s)付费等支付方式改革,转变大医院做大规模、做大服务量的利益导向,促使大医院控制成本、强调质量,回归疑难、重症诊疗的定位,同时着力提高基层医疗工作者积极性(吴明、林燕铭、陈博,2 0 18),促使医联体真正成为利益共同体。

二是进一步完善医保和定价政策,发挥医保的杠杆作用,对于常见病等实现不同医疗机构“ 同病同价”,并逐步实现“价格倒挂”。

三是统一信息系统,实现健康档案、病历等数据整合, 发挥好家庭医生的作用,促进大医院和基层医疗机构的协同。(参考文献略)

作者单位:北京大学公共卫生学院;中国国际发展知识中心;成都医学院公共卫生学院

 

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